Пульмонология - кейс 72 — задача № 72
Пациентка С., 52 лет, водитель троллейбуса. Доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 52 лет, водитель троллейбуса. Доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи.
Жалобы
На выраженную общую слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 39,8°С, боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле, одышку в покое.
Анамнез заболевания
Заболела остро 5 дней назад, когда после переохлаждения (попала под дождь) появился озноб, повысилась температура тела до 39,3°С, стала беспокоить одышка, два дня назад появились боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты. Лечилась дома самостоятельно, принимала ингавирин, аспирин, аскорил, амоксициллин. В связи с усилением одышки вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни
Курит 1/2 пачки сигарет в день в течение 30 лет, алкоголь употребляет редко, по большим праздникам.
Аллергологический анамнез отягощен: на мед и его продукты - крапивница.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
За пределы области за последний год не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Туберкулез, гемотрансфузии, вирусные гепатиты отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, около 5 лет гипертоническая болезнь 2 степени (адаптирована к АД 150/80 мм рт. ст.), регулярно принимает эналаприл и индапамид.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Пациентка сонлива. Лежит с приподнятым головным концом. Кожные покровы чистые, правая щека гиперемирована, герпетические высыпания на губах, цианоз носогубного треугольника. Температура тела – 39,0°С.
Число дыханий 28 в минуту. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, над зоной притупления - голосовое дрожание усилено, при аускультации - дыхание бронхиальное, выслушивается крепитация в нижних отделах справа, на ограниченном участке - шум трения плевры. SрO2 88 %.
Пульс 110 в минуту, слабый. АД 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 9х8х7 см. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 150,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 30,2 |
| Лейкоциты, х109/л | 4,00 - 9,00 | 4,0 |
| Эритроциты, х1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, х109/л | 150,0 - 320,0 | 210,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 90,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 28,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 – 360 | 310 |
| Лимфоциты, х109/л | 1,20 - 3,50 | 2,38 |
| Моноциты, х109/л | 0,10 - 1,00 | 0,50 |
| Гранулоциты, х109/л | 1,20 - 7,00 | 9,9 |
| Нейтрофилы, х109/л | 2,04 - 5,80 | 9,5 |
| Эозинофилы, х109/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, х109/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 10,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 88,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 98,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ, мм/ч | 2 – 20 | 50 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Калий ммоль/л | 3,35 – 5,35 | 4,5 |
| Натрий ммоль/л | 130 - 155 | 140 |
| Аспартатаминотрансфераза ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Глюкоза ммоль/л | 3,8 – 6,3 | 5,2 |
| Мочевина ммоль/л | 2,8 – 7,2 | 6,8 |
| Креатинин мкмоль/л | 62 - 120 | 86 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
108 мг/л (N: 0-5 мг/л)
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты
Посев роста не дал.
Анализ крови на Д-димер
0,27 нмоль/л (норма)
Результаты обследования
Электрокардиография в стандартных отведениях
Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево. ЧСС = 110/мин. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
На рентгенограммах - интенсивное гомогенное затемнение нижней доли правого легкого. Корни не структурны, расширены.
Результаты обследования
Исследование уровня прокальцитонина
0,1 нг/мл (норма)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови; микробиологическое (культуральное) исследование мокроты; развернутый клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1) - микробиологическое (культуральное) исследование мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1) - развернутый клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию в стандартных отведениях; обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
- электрокардиографию в стандартных отведениях
Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования – рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК), ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _CRB-65/ CURB-65_
- _CRB-65/ CURB-65_
Всем пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня прокальцитонина
- исследование уровня прокальцитонина
Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) для оценки прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижения SрO2 < 90%
- снижения SрO2 < 90%
При наличии острой ДН с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется исследование газов артериальной крови для адекватной оценки гипоксемии и нарушения КОС крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность
- Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность
Диагноз ВП является определенным, т.к. имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого; клинические признаки а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 39,0°С); б) кашель с ржавой мокротой; плевральный болевой синдром в) физические признаки (крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); гипотония, тахипноэ, снижение сатурации кислорода, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СРБ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
При подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным. Отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока как осложнения ВП время начала АБТ целесообразно сократить до 1 часа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтаролин
- цефтаролин
Прием амоксициллина амбулаторно без эффекта предполагает наличие ПРП Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении бета-лактамных АБП: пенициллинов и/или других бета-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролину фосамилу{asterisk}{asterisk}; цефотаксим{asterisk}{asterisk} и цефтриаксон{asterisk}{asterisk} рекомендуется использовать в максимальных суточных дозах
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эффективности антибактериальной терапии
- эффективности антибактериальной терапии
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОН
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходима, методом высокопоточной оксигенотерапии
- необходима, методом высокопоточной оксигенотерапии
При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO2 92-96% и PaO2 65-80 мм рт. ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO2 88-92% и PaO2 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности
У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или НИВЛ с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунизация пневмококковой вакциной
- иммунизация пневмококковой вакциной
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)