Радиотерапия - кейс 86 — задача № 86
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения адъювантной лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения адъювантной лучевой терапии.
Жалобы
На умеренную слабость, онемение кожи на внутренней поверхности правого бедра
Анамнез заболевания
Менопауза 15 лет. В апреле 2019 года отметила появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Обратилась к врачу в частный медицинский центр. 16-05-2019 в ЦКБ РАН выполнено РДВ, гистероскопия. Гист. №190002036 - эндометриоидная аденокарцинома G2 с вовлечением левой и задней стенок с инвазией менее половины его толщины. 5-07-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с придатками, селективная тазовая лимфаденэктомия. Гист, № 27383/2019 на площади 4х4 см в эндометрии экзофитное разрастание розовато-сероватой ткани с врастанием в миометрий на глубину до 4мм при толщине миометрия 11мм - низкодифференцированная аденокарцинома, опухолевые эмболы в просвете сосудов. В шейке матки и лимфоузлах без метастазов. В связи с подозрением на саркоматозный компонент выполнено ИГХ, данных за саркоматозное перерождение и гибридный фенотип не получено. Направлена на консультацию радиотерапевта. Самостоятельно обратилась в РНЦРР, рекомендовано проведение лучевой терапии. ПРИ ПЕРЕСМОТРЕ В РНЦРР гист. № 12632-38/19. Готовые препараты 27383/19: Низкодифференцированная серозная аденокарцинома тела матки. Опухоль врастает в миометрий на глубину 0,3 см (менее 1/3 толщины стенки тела матки). Не обнаружено врастания опухоли в слизистую и строму цервикального канала. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В яичниках белые тела, мелкие серозные кисты. Маточные трубы обычного гистологического строения. В 3 регионарных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:отрицает.Хронический тонзиллит. Псориаз.Травм не отмечает.Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Злокачественные опухоли у родственников:отрицает.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию. Профессиональные вредности не отмечены: работала бухгалтером, в настоящее время пенсионерка по возрасту.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 160 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 уд в мин., АД 115/70 мм.рт.ст. (рабочее)
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр и гинекологическое исследование
- осмотр и гинекологическое исследование
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование.
Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи 2 − Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ia pT1аN0M0
- Ia pT1аN0M0
Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия данных за поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы нет
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Таблица 4. Группы риска при РТМ (консенсус ESGO/ESTRO/ESP, 2021)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэндометриодный рак
- неэндометриодный рак
Неэндометриоидный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз
Таблица 4. Группы риска при РТМ (консенсус ESGO/ESTRO/ESP, 2021)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию и лучевую терапию
- химиотерапию и лучевую терапию
При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ в сочетании с брахитерапией.
Комментарии: При серозном и светлоклеточном РТМ IA стадии при условии выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях возможно проведение адъювантной брахитерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриполостной внутривлагалищной брахитерапии
- внутриполостной внутривлагалищной брахитерапии
Комментарии: Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Комментарии: В России принято использование радиоактивных источников 60 Co и 192 Ir. В случаях самостоятельного внутриполостного облучения разовые дозы составляют 7Гр х 3 фракции или 6Гр х 5 фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от сроков заживления, но не должны превышать 12 недель после операции [37, 38, 39, 40]. В случае проведения дистанционного облучения с последующим внутриполостным облучением, разовые дозы составляет 5Гр х 4 фракции. Возможны схемы фракционирования 4-6Гр х 2-3фракции (зависит от школы, принятой в клинике).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема PTV РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 45−50 Гр
- запланированного объема PTV РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 45−50 Гр
Суммарная доза достигает 45-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалище , мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
- влагалище , мочевой пузырь, прямая кишка с анусом
Органы риска: мочевой пузырь, прямая, толстая и тонкая кишка, головки бедренных костей
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курсов химиотерапии
- курсов химиотерапии
При неэндометриоидном РТМ (серозная, светлоклеточная аденокарцинома,карциносаркома), начиная с IA стадии, рекомендована ХТ, возможно, в комбинации с дистанционной ЛТ. При сочетании ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ («сэндвич»). Адъювантная ХТ в комплексном лечении РТМ обычно проводится либо до, либо после ЛТ (3-6 курсов). В режиме «сэндвич» проводится 3 курса ХТ до ЛТ и 3 курса ХТ после ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является методом выбора
- является методом выбора
При рецидиве РТМ в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания рекомендовано проведение внутритканевой ЛТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак тела матки и саркомы матки, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)