Кардиология - кейс 90 — задача № 90
Больной В., 71 года, пенсионер, обратился к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В., 71 года, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое,
* боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке,
* усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее больного принять вертикальное положение,
* дискомфорт в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп, увеличение в объеме живота,
* перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение,
* слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Около 15 лет страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. Около 10 лет имеет постоянную форму фибрилляции предсердий. Регулярно проходит стационарное лечение, медикаментозной терапии привержен. В настоящее время получает: бисопролол 5 мг/ сут., дабигатран 110 мг 2 р/д, торасемид 5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. В течение 6 месяцев после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последних 6 недель отметил постепенное нарастание одышки, отеков, увеличение в объеме живота, снижение переносимости физической нагрузки. Рацион питания не менял.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал слесарем.
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 72 лет от заболевания сердца. Мать умерла в 79 лет, причину назвать затрудняется. Сын 40 лет, страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 184 см, вес 170 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. T тела 36,50С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса нет. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 180/112 мм рт.ст. Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита: отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х11 см по Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня мозгового натирийуретического пептида
| === | *Наименование* | *Нормы* |
| *Результат* | BNP | Менее 35 пг/мл |
| 115 | NT-proBNP | Менее 125 пг/мл |
| 600 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 68 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 134 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 410 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 4,38 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 6,2 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 14,1 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,0 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,96 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 12 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 17 |
| до 38 Ед/л | КФК | 103 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 146 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 10 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 76 |
| 12-128 мкг/л | === |
Определение концентрации диастазы мочи
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Диастаза мочи | 80 ед/л |
| 25-160 ед/л | === |
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый, консистенция: оформленный, мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц, яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружено.
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Умеренная дилатация полости правого желудочка. Умеренно выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении, без обструктивного компонента. Систолическое давление в ЛА 27 мм рт.ст. Сократительная функция миокарда снижена за счет диффузной гипокинезии. Фракция выброса 35-37% (норма 50-70%) – расчеты приблизительны на фоне ФП.
Рентгенография органов грудной клетки
Признаки застоя в малом круге кровообращения. Кардиомегалия: кардиоторакальный индекс 70%. Эмфизема. Пневмосклероз.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. СHA2DS2-VASc 3 балла (возраст, АГ, ХСН), HAS-BLED 2 балла. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 35-37%, IV ФК NYHA. Асцит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение уровня мозгового натирийуретического пептида
- биохимический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение уровня мозгового натирийуретического пептида
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; рентгенография органов грудной клетки
- эхокардиография
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. СHA2DS2-VASc 3 балла (возраст, АГ, ХСН), HAS-BLED 2 балла. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 35-37%, IV ФК NYHA. Асцит
- ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. СHA2DS2-VASc 3 балла (возраст, АГ, ХСН), HAS-BLED 2 балла. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН с низкой ФВ ЛЖ 35-37%, IV ФК NYHA. Асцит
По данным анамнеза пациент имеет признаки стенокардии напряжения (боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке), появляющиеся при умеренной нагрузке, что соответствует 2 ФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Согласно полученным результатам Эхо-КГ, ФВ составляет 37%, что соответствует СНнФВ. Одышка преследует данного больного не только при нагрузке, но и в покое, что соответствует IV ФК NYHA.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Одышка преследует данного больного не только при нагрузке, но и в покое, что соответствует IV ФК NYHA.
(2)
Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СHA2DS2-VASc 3 балла (возраст, АГ, застойная ХСН), риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла (возраст и АГ)
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: EHRA
- EHRA
Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуретики
- диуретики
Применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоэмболических осложнений
- тромбоэмболических осложнений
Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использовании торасемида или фуросемида во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг
- использовании торасемида или фуросемида во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг
Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Пациентам с ОДСН и признаками накопления жидкости (перегрузки жидкостью), не имеющих выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии, для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейшее внутривенное введение петлевых диуретиков
(2)
У пациентов, хронически принимающих петлевые диуретики для лечения ХСН, рекомендуется начать лечение с внутривенного введения фуросемида{asterisk}{asterisk} в суточной дозе, эквивалентной принимаемой дома, или в 2 раза превышающей принимаемую дома. Оптимальная кратность внутривенного введения фуросемида – 2–3 раза в сутки (возможна также внутривенная инфузия в соответствующей суточной дозе).
(3)
Одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно антагонистов альдостерона предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;
(4)
Доза спиронолактона:
начальная – 25 мг /сут, целевая 25-50 мг/сут, максимальная -200 мг/сут
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) — основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярных дозированных физических нагрузках
- регулярных дозированных физических нагрузках
Рекомендуется в мультидисциплинарную программу кардиореабилитации пациентов с ХСН на каждом этапе включать следующие ключевые компоненты: оценку клинического состояния и функционального состояния пациента; программу модификации и контроля факторов, включая массу тела, ежедневную физическую активность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обильное теплое питье
- обильное теплое питье
Пациентам с СН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 граммов соли сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин
- креатинин
Всем взрослым пациентам при оценке СКФ с целями первичной диагностики или мониторинга и определения стадий уже известной ХБП мы рекомендуем применять расчетные значения этого показателя (рСКФ) по формуле CKD-EP1, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП
Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)