Гастроэнтерология - кейс 250 — задача № 250

Пациент И. 20 лет, студент, обратился к врачу-гастроэнтерологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент И. 20 лет, студент, обратился к врачу-гастроэнтерологу.

Жалобы

На ноющую боль в правой половине эпигастральной области, возникающую натощак, иногда ночью, отрыжку воздухом. Боль никуда не иррадиирует, купируется приемом пищи или антацидных препаратов

Анамнез заболевания

Полгода назад, в сентябре, впервые отметил появление «голодной» боли в эпигастриальной области, самостоятельно стал принимать антацидный препарат с положительным эффектом (стихание боли). В течение последней недели отмечает ухудшение самочувствия, вновь стала беспокоить боль в эпигастральной области натощак и в ночное время.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту;

* студент 3 курса;

* пищу принимает нерегулярно, часто употребляет пищу со специями;

* курит в течение 2-х лет по 20 сигарет в день;

* алкоголь не употребляет;

* мать пациента 45 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; отец 47 лет практически здоров.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Рост 183 см, вес 60 кг, индекс массы тела – 17,9 кг/м2, t тела - 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные, достаточно эластичные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС=PS= 65 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Результаты лабораторного метода обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (RBC), х1012/л	4,1	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	125	м. 130-160
Гематокрит (HCT), %	39	м. 39-49
Цветовой показатель	0,91	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	90	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	4	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	300	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	4,9	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	2
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	60
47-72	Эозинофилы, %	1
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	29
19-37	Моноциты, %	8
2-10	СОЭ, мм/ч	4
м. 2-10

Общий анализ мочи

Параметр	Результат
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная
рН	6,0
Относительная плотность	1018 г/л
Белок	не обнаружено
Глюкоза	—
Кетоновые тела	—
Билирубин	—
Уробилиноген	5 мг/л (в норме)
Нитриты	—
Эпителиальные клетки	1 в поле зрения
Эритроциты	1-3 в поле зрения
Лейкоциты	3 в поле зрения

Результаты инструментального метода обследования

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости H.pylori

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована, единичные эрозии, взята биопсия. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм, залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки пилорического отдела желудка выявлена высокая степень обсемененности H.pylori.

Заключение из исходной задачи