Терапия - кейс 569 — задача № 569
Мужчина 65 лет обратился к врачу терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет обратился к врачу терапевту.
Жалобы
На сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба по ровной местности более 500 метров, при подъеме на 3 этаж), сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и купирующиеся в покое.
На боли в затылочной области при повышении давления до 160/95 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациент страдает гипертонической болезнью около 10 лет с максимальным подъемом АД до 160/100 мм рт. ст., но адекватной антигипертензивной терапии не получал, уровень АД не контролировал. Около 3 месяцев назад присоединились загрудинные сжимающие боли при физической нагрузке (при быстрой ходьбе, при подъеме в гору) и проходящие в покое. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было зарегистрировано повышение АД 160/95 мм рт. ст.; в биохимическом анализе крови выявлена гиперлипидемия. Пациенту была назначена терапия: эналаприл в дозе 10 мг в сутки, аторвастатин 10 мг. Пациент гипотензивную и липидснижающую терапию принимал нерегулярно. Обратился в поликлинику в связи с сохраняющимися эпизодами повышения АД и сжимающими болями за грудиной при физической нагрузке.
Анамнез жизни
Работает инженером на заводе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 30 лет, около 15 сигарет/день, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ожирение I степени (рост 180 см, вес 105 кг, ИМТ 32,4 кг/см2); абдоминальное ожирение (объем талии 110 см). Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 82 уд. вмин., АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 8,98 х 109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 5,18 х 1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 131 г/л |
| 132 - 173 | Гематокрит | 39,2% |
| 39,0-49,0 | MCV | 75,7 fL |
| 80,0-99,0 | МCH | 25,3 пг |
| 27,0-34,0 | MCHC | 334 г/л |
| 300-380 | RDW | 40,0 fL |
| 37,0-54,0 | Тромбоциты | 269 х 109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 5,48 х 109/л |
| 1,80-7,70 | Лимфоциты | 2,50 х 109/л |
| 1,00-4,80 | Моноциты | 0,67 х 109/л |
| 0,05-0,82 | Эозинофилы | 0,26 х 109/л |
| 0,02-0,50 | Базофилы | 0,07 х 109/л |
| 0,00-0,08 | Нейтрофилы | 61,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 27,8% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 7,5% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 2,9% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 0,8% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 12 мм/час |
| 2-20 |
Липидный профиль
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Холестерин общий | 4,99 ммоль/л | 3,2-5,6 |
| ЛПНП | 3,33 ммоль/л | <4,2 |
| ЛПВП | 1,29 ммоль/л | ≥ 1,56 |
| Триглицериды | 0,81 ммоль/л | 0,2 – 1,7 |
| ЛПОНП | 0,37 ммоль/л | 0,19-0,77 |
| КА | 2,87 | 2,2-3,5 |
Креатинин крови
75 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 92 мл/мин/1,73 м2
| Биохимический анализ крови | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Креатинин | 75,0 мкмоль/л |
| 64 -115 | СКФ-EPI | 92 мл/мин/1,73 м2 |
| 80-100 | Азот мочевины | 5,3 ммоль/л |
| 2,5-9,2 |
Гликемия натощак и гликозилированный гемоглобин
| Биохимический анализ крови | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Глюкоза | 5.4 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | HbA1c | 6.1 % |
| 4.27-6.07 |
Тропонин I
0,01 нг/мл
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Тропонин I | 0,18 нг/мл | 0,00-0,29 |
Креатинфосфокиназа, КФК МВ
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Креатинкиназа общая | 76 Ед/л | 0-167 |
| Креатинкиназа МВ | 10 Ед/л | 0-25 |
Результаты инструментальных обследований
ЭКГ покоя в 12 отведениях
{nbsp}
Ритм синусовый, правильный с ЧСС 76 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 58 мм).
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ)
Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Е/А=0,74. Е\е’=10,2. Полость правого желудочка: 1,8 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* концентрическое ремоделирование ЛЖ. 1 ст. диастолической дисфункции ЛЖ.
Дополнительная информация
Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликемию натощак и гликозилированный гемоглобин; креатинин крови; общий анализ крови; липидный профиль; тропонин I
- гликемию натощак и гликозилированный гемоглобин
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны - дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [8 - 12].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - креатинин крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таблица ПБ1-3, Приложение Б1) [21].
ЕОК I B (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8 - 12].
ЕОК I B (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - липидный профиль
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии[22].
ЕОК I C (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - тропонин I
При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом [21].
ЕОК I А (УУР С, УДД 5)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ); электрокардиограммы (ЭКГ) покоя в 12 отведениях
- трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28 - 30].
ЕОК I В (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - электрокардиограммы (ЭКГ) покоя в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 44
- 44
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
• 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
• 2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
• 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи, выход на холод, ветер, эмоциональный стресс.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
«Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [19, 20]»
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стенокардия напряжения II ФК
- стенокардия напряжения II ФК
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) установлен на основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной и чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (подъем на 2 этаж, при быстрой ходьбе и подъеме в гору). Стабильное течение ИБС установлено исходя из давности появления симптомов (3 месяца) и отсутствия их прогрессирования в течение последнего месяца.
Клинико-функциональный класс установлен исходя из указаний на переносимость физической нагрузки (боль появляется при ходьбе более, чем на 200 м и подъеме по лестнице более, чем на 1 пролет).
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». 2. Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса. 3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании — артериальная гипертония (АГ).
«Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
{nbsp}
4. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
{nbsp}
5. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
{nbsp}
6. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.»
Таблица ПА3-1.Функциональные классы стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; II; 4
- III; II; 4
Диагноз гипертонической болезни (ГБ) установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Степень риска ССО поставлена на основании наличия стадии, степени ГБ, гипертрофии ЛЖ, ИБС, гиперлипидемии.
Гипертензия диагностируется, если офисное значение САД ≥140мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90мм рт. ст.
Больные гипертензией с диагностированным ССЗ, включая бессимптомные атеросклеротические бляшки, выявленные при визуализации, сахарным диабетом (СД) 1-го и2-го типов, значимо повышенным единственным ФР (в том числе с АГ 3-й степени) или хронической болезнью почек (ХБП), стадии 3-5, автоматически относятся к категориям очень высокого (риск СС смертности ≥10%) или высокого (СС смертность 5-10%) 10-летнего ССР.
Стадия 3 (установленные заболевания): Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов
«Раздел 2.2. Принципы формулировки диагноза
• Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П15, Приложение А3) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П15 и П16, Приложение А3),
• Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение А3) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД),
• При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соли
- соли
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [140, 141, 142, 143].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокатор
- бета-адреноблокатор
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов - не-ДГП-БКК: верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) (таблица ПА3-5) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин [12].
EOK I A (УУР А, УДД 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина
- аторвастатина
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня [96, 113].
ЕОК/ЕОА IA (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня [96, 113].
ЕОК/ЕОА IA (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту; 75 -150
- ацетилсалициловую кислоту; 75 -150
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки [86].
EOK I A (УУР А, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130
- 130
Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до <130 мм рт.ст. [120, 121, 129, 132, 133].
ЕОК/ЕОАГ IIB (УУР A, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малый диаметр лучевых артерий
- малый диаметр лучевых артерий
Использование радиального доступа рекомендуется для КАГ и ЧКВ у всех пациентов со стабильной ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа (малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч) [193 - 195].
EOK I A (УУР A, УДД 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)