Педиатрия (специалитет) - кейс 432 — задача № 432
Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.
Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери B (III) третья, Rh - положительный.
Гинекологические заболевания матери: отрицает
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - 2017г. – мед.аборт; 2 беременность - 2018г. - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.
1-й триместр: токсикоз беременных, угроза прерывания в 8 недель;
2-й триместр: артериальная гипертензия, получала терапию допегитом. Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний с/выкидыш, амбулаторное лечение (раствором магния сульфата) по м/ж; в 25 недель –отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 5/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни вводился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Анамнез жизни
В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс синдрома (РДС), в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла, начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).
Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.
ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 10 суток жизни, с 11-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней отмечено развитие осложнения –некротический энтероколит (НЭК) 2Б ст. Находился на традиционной ИВЛ до 40 суток жизни. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.
Объективный статус
Возраст: 77-е сутки жизни.
Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер{plus}5,0 см.вд.ст.
ЧСС 172 уд. в минуту, ЧД 64 в минуту, SpO2 93-96%, АД 80/52 (68) мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.
Кожа чистая, бледно-розовая, умеренно выраженная мраморность. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики: склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика выслушивается. Энтеральное питание проводится из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул регулярный. Диурез удовлетворительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
{nbsp}
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Реф. интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 9.7 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 2.95 | 1012/L | 3,3 - 5,3 |
| Гемоглобин / HGB | 118 | g/L | 107 - 171 |
| Гематокрит / HCT | 0.36 | L/L | 0,33 - 0,55 |
| Тромбоциты / PLT | 223 | 109/L | 248 - 586 |
| Нейтрофилы (абс) | 3201 | 109/L | |
| Палочкоядерные % | 3 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 30 | % | 14 - 49 |
| Эозинофилы % | 10 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 45 | % | 32 - 77 |
| Моноциты % | 12 | % | 4 - 14 |
| Базофилы % | 0 | % | 0 - 1 |
Общий анализ мочи
Физико-химические свойства
Исследование выполнено на анализаторе Aution
| Параметр | Значение | Единица измерения |
| Цвет | LIGHT YELLOW | - |
| рН мочи | 6.0 | - |
| Плотность | <1.005 | - |
| Глюкоза | - | mg/dl |
| Белок | - | mg/dl |
| Билирубин | - | mg/dl |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl |
| Кровь | 0.1 (1+) | mg/dl |
| Кетоновые тела | - | mg/dl |
| Нитриты | - | - |
| Лейкоциты | - | Leu/uL |
{nbsp}
Микроскопическое исследование
| Параметр | Значение | Единица измерения |
| Эпителий плоский | немного | в поле зрения |
| Эпителий переходный | много | в поле зрения |
| Эпителий уретральный | умеренно | в поле зрения |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения |
| Лейкоциты | 1 - 3 в поле зрения | в поле зрения |
| Эритроциты неизменённые | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Эритроциты изменённые | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа
Пульсоксиметрия
Сатурация 96%
Контроль артериального давления
Результаты обследования
Эхокардиография
Левый желудочек не увеличен
Левое предсердие не увеличено
КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%
Правые отделы увеличены
Митральный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 7 мм, регургитации нет
Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен
ФК 4,0 мм, регургитации нет
Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен
гр. давления на перешейке 7 мм.рт.ст.
Легочный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.
Легочная артерия расширена, ствол 7 мм
Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные
ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.
МЖП интактна
МПП МПС 2,5 мм, перекрестный
ОАП не визуализируется
Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.
Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.
*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).
НТК1{plus}.
МПС.
Увеличение правых отделов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
- клинический анализ крови
Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД для оценки общего уровня реакций адаптации и сопутствующих нарушений, требующих коррекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1) - исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови
Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре, при проведении респираторной терапии, как в периоде формирования БЛД в первый месяц жизни, так и при нарастании ДН на фоне интеркуррентных заболеваний для объективной оценки тяжести ДН для подбора терапии и для контроля эффективности терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: контроль артериального давления; рентгенографию легких; пульсоксиметрию
- контроль артериального давления
Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1) - рентгенографию легких
Рекомендуется проведение рентгенографии легких пациентам с БЛД или с подозрением на развитие БЛД, находящимся в стационаре с диагностической целью, с целью оценки динамики патологического процесса в легких, исключения синдромов утечки воздуха, пневмонии и других состояний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД) всем пациентам с БЛД и с подозрением на БЛД, находящимся в стационаре. После выписки из стационара детям с сохраняющейся кислородозависимостью рекомендовано регулярное измерение степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии в амбулаторных условиях (на дому, при визитах к врачу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) детям с БЛД или с подозрением на формирование БЛД с целью выявления патологии со стороны сердца, в том числе в качестве скрининговой методики выявления хронической легочной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
- Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
Критериями установления диагноза БЛД являются:
* недоношенность (подавляющее большинство детей имеют гестационный возраст <32 недель);
* стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
* потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO2) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) в диапазоне 90-95% (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).
В 36 недель ПКВ диагноз формулируется с указанием степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая
- тяжелая
| Степень тяжести БЛД
2+| Диагностические критерии для детей различного гестационного возраста при рождении
.5+|
2+| Гестационный возраст
| <32 нед | ≥32 нед
2+| Время и условия оценки
| 36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)
| От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой (что наступит раньше)
2+| Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут{asterisk}
| Легкая БЛД a| Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке
| Дыхание комнатным воздухом на 56-й день или при выписке
| Среднетяжелая БЛД a| Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке
| Потребность в кислороде менее 30% на 56-й день жизни или при выписке
| Тяжелая БЛД a| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP в 36 недель или при выписке
| Потребность в кислороде более 30% и/или PPV, NCPAP на 56-й день жизни или при выписке
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижении дотации кислорода
- снижении дотации кислорода
Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpО2 91-95%, для купирования гипоксемии. При снижении потребности в кислороде менее 25-30% целесообразно переходить на подачу О2 через низкопоточные носовые канюли с последующей постепенной отменой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Назначение дексаметазона (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия глюкокортикоидами (код АТХ H02АВ) с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: силденафилом
- силденафилом
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется в качестве препаратов в вазодилятирующим эффектом первой линии терапии ЛГ селективное назначение - силденафил, для нормализации СДЛА и устранения гипоксемии.
Применение силденафила (код АТХ G04B) показано при неэффективности оксигенотерапии в течение 4 недель для нормализации давления в легочной артерии. Cилденафил (код АТХ G04B) селективно ингибирует цГМФ - специфическую фосфодиэстеразу-5, за счет чего реализуется выраженный вазодилятирующий эффект и снижение давления в ЛА. Согласно современным исследованиям, доза силденафила (код АТХ G04B) 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 введения перорально оказывает наилучший эффект в снижении систолического давления в легочной артерии без возникновения выраженных побочных эффектов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоношенным новорожденным ГВ менее 32 недель на неинвазивной ИВЛ
- недоношенным новорожденным ГВ менее 32 недель на неинвазивной ИВЛ
Рекомендуется терапию кофеином включать в стандарт ухода за глубоко недоношенными детьми с РДС, так как она способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД.
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией, рекомендуется раннее назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрат в первые 72 часа жизни с целью стимуляции дыхательного центра, лечения первичного апноэ, увеличения минутной вентиkяции, снижения порога чувствительности к гиперкапнии и усиления ответа на гиперкапнию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РСВ-инфекции
- РСВ-инфекции
Всем детям с БЛД на первом году жизни и детям с БЛД на втором году жизни, в случаях, если требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев рекомендуется назначение специфического иммуноглобулина - паливизумаб (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторные неудачные попытки экстубации
- повторные неудачные попытки экстубации
Профилактическое назначение дексаметазона (код АТХ H02AB) может быть рассмотрено у недоношенных новорожденных старше 7 суток, находящихся на инвазивной ИВЛ, при наличии у них высокой потребности в оксигенотерапии и высокого среднего давления в дыхательных путях (FiO2 >0,5 и/или MAP ≥10 см. вод. ст.), при наличии на рентгенограмме признаков интерстициального отека, повторных неудачных попытках экстубации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стартовую неинвазивную ИВЛ
- стартовую неинвазивную ИВЛ
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД при наличии дыхательных нарушений рекомендуется по возможности избегать инвазивной ИВЛ путем применения стартовой неинвазивной респираторной терапии СРАР и других неинвазивных стратегий (NIPPV) для предотвращения повреждения легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхолегочная дисплазия, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)