Терапия - кейс 958 — задача № 958

Больной О. 58 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной О. 58 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

На припухание и боли в пястно-фаланговых суставах II и III пальцев и проксимального межфалангового сустава IV пальца правой руки, а также в проксимальных межфаланговых суставах III и IV пальцев левой руки; боли в лучезапястных суставах обеих рук; ощущение слабости и утреннюю скованность (до 12 часов дня) в пальцах рук; общую слабость, снижение веса.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около 1,5 лет, когда впервые появилось болезненное припухание пястно-фалангового сустава правой руки, в связи с чем самостоятельно лечился нестероидными противовоспалительными мазями, эпизодически принимал «Найз» в таблетках, с некоторым улучшением. Через 4 месяца пациент отметил подобные изменения в проксимальном межфаланговом суставе IV пальца левой руки, однако за медицинской помощью обращаться не стал и продолжил самолечение. Существенное ухудшение состояния полгода тому назад, когда больного стало беспокоить ощущение утренней скованности в кистях рук, а в течение последнего месяца присоединились все остальные симптомы заболевания. Похудел в общей сложности за последние 1-1,5 года на 5 кг.

Анамнез жизни

Работает мастером на заводе. Рос и развивался нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию в возрасте 30 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 68 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги.

*Локальный статус*: При осмотре выявлена небольшая ульнарная девиация кистей, покраснение, припухание и умеренная болезненность при пальпации в области изменённых суставов пальцев рук, припухание и болезненность при движении в лучезапястных и в правом локтевом суставах. В области правого локтевого сустава на разгибательной поверхности имеется округлое безболезненное плотноэластичное образование диаметром около 1,0 см. Хват кистей правой 68%, левой – 56%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 70 мм.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	120,0 - 140,0 г/л	142,0
Гематокрит	35,0 - 47,0 %	45,0
Лейкоциты	4,00 - 9,00 х 109/л	7,6
Эритроциты	3,70 - 4,70 х 1012/л	4,6
Тромбоциты	150,0 - 320,0 х 109/л	310,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0 %	22
Моноциты	2,0 - 10,0 %	6,0
Нейтрофилы	48,00 - 78,00 %	70,0
Эозинофилы	0,0 - 6,0 %	2,0
Базофилы	0,0 - 1,0 %	0
СОЭ по Панченкову	2 – 20 мм/час	42

С-реактивный белок

СРБ	Показатель	Результат
Референсные значения	СРБ	25 мг/л
0-5

Ревматоидный фактор

Наименование	Норма	Результат
Ревматоидный фактор методом ИФА	до 15 МЕ/мл	78 МЕ/мл

Общий анализ мочи

Иммуноглобулины крови

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (Ig) КЛАССОВ А, М, G	Показатель	Результат
Референсные значения	IgA	3,8
0,7-4 г/л	IgG	12
7-16 г/л	IgM	3,2
0,4-2,3 г/л

Заключение из исходной задачи