Скорая медицинская помощь - кейс 147 — задача № 147
Мужчина 75 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 38 ммоль/л).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 75 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи с представлением о декомпенсации сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 38 ммоль/л).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов дочери последнюю неделю отец постоянно лежал, был вялым, отказывался от еды и воды, за неделю до этого самостоятельно увеличил дозу индапамида в связи с повышенным давлением. Накануне эпизод судорог, купировавшийся самостоятельно, в связи с чем дочь вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Длительное время отмечает повышение артериального давления до максимальных цифр 200/120 мм рт. ст., в 2000 году перенес инфаркт миокарда. С 2005 года диагностирован сахарный диабет 2 типа, постоянно принимает метформин.
Не курит, алкоголь не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: аллергия на йод – отек Квинке.
Оперативные вмешательства: протезирование левого тазобедренного сустава в 2003 году.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое. Сознание: Шкала комы Глазго = 13 баллов.
Конституция: нормостеническая, рост, см: 175, вес, кг: 72.0.Кожные покровы: сухие.Отеков нет.
Сердечно-сосудистая система: пульс: 100 уд/мин, АД: 110\60 мм рт. ст.
При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Парциальное давление О2=97% Желудочно-кишечный тракт: язык обложен белым налетом, живот при пальпации диффузно болезненный, симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| === | Физические свойства | Количество |
| 50 | мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность | |
| мутная | Отн. плотность | |
| 1.025 | г/мл (1.012 - 1.025) | Химическое исследование |
| Нитриты | Не обнаружены | |
| Белок п/к | 0,25 | г/л |
| Глюкоза п/к | 36 | ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 | |
| === |
Определение кислотно-щелочногосостояния и газов крови
| рН | 7.345 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 39.6 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 84.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 24.3 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 96.4 | % | |
| Калий | 3.80 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 135.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 38,80 | ммоль/л | Лактат |
| 1.60 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| Общий белок | 78 | 65-85 | Г/л |
| Альбумин | 50 | 35-52 | Г/л |
| Креатинин | 155 | 45-130 | Мкмоль/л: |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | Ммоль/л: |
| Калий | 4.8 | 3.8-5.3 | Ммоль/л |
| Натрий | 165 | 135-152 | Ммоль/л |
| Билирубин общий | 22 | 8.5-20.5 | Мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 5 | Билирубин непрямой | |
| 17 | Аланин-аминотрансфераза | 35 | |
| 0-40 | Eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 35 |
| 0-40 | Eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | Eu/l | Глюкоза | 38,8 |
| 3,0-6,1 | Ммоль/л |
Анализ мочи по Сулковичу
Проба Сулковича 1({plus}) (1-2 балла)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; определение кислотно-щелочногосостояния и газов крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочного состояния, биохимический анализ крови.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017. Раздел лабораторная диагностика
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1) - определение кислотно-щелочногосостояния и газов крови
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочного состояния, биохимический анализ крови.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017. Раздел лабораторная диагностика
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1) - биохимический анализ крови
Лабораторная диагностика, включает следующие тесты: общий анализ мочи, кислотно-щелочного состояния, биохимический анализ крови.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017. Раздел лабораторная диагностика
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – острая декомпенсация сахарного диабета, с резко выраженной гипергликемией высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 285-295
- 285-295
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л) +
2(Na+, ммоль/л {plus} K{plus}, ммоль/л) {plus} глюкоза, ммоль/л
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации и интенсивной терапии
- отделения реанимации и интенсивной терапии
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии
ГЭОТАР-МЕД 2018 г. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство Под редакцией Багненко С.Ф., с. 570
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы диуретика
- увеличение дозы диуретика
Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;
* 0,9% раствор NaClв/в капельно со скоростью 1 л/ч.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорректированного Na
- скорректированного Na
Регидратация проводят со следующими особенностями:
* в первый час – 1 л 0,9% раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
-- при скорректированном Na+>165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5% раствора глюкозы;
-- при скорректированном Na+145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl;
-- при снижении скорректированного Na+до < 145 ммоль/л переходят на 0,9% раствор NaCl.
* При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора NaCl или коллоидные растворы.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1.5 л
- 1-1.5 л
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение введения инсулина
- ограничение введения инсулина
Особенности инсулинотерапии:
-- с учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отеку мозга
- отеку мозга
Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: борьба с гипогидратацией и гиповолемией
- борьба с гипогидратацией и гиповолемией
Основные компоненты лечения ГГС:
* борьба с дегидратацией и гиповолемией;
* устранение инсулиновой недостаточности;
* восстановление электролитного баланса;
* выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Частая сопутствующая терапия +
Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, Москва, 2017.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9 выпуск, Москва, 2019.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)