Гастроэнтерология - кейс 164 — задача № 164
Больная 72 лет обратилась в поликлинику на прием к гастроэнтерологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 72 лет обратилась в поликлинику на прием к гастроэнтерологу
Жалобы
* тупые, ноющие боли в левой подвздошной области живота, без четкой связи с приемом пищи и дефекацией, в том числе ночные;
* запоры;
* вздутие живота.
Анамнез заболевания
В течение более 20 лет страдает запорами, пользуется слабительными при отсутствии стула свыше двух суток. Последние 3 года отметила появление болей в левой подвздошной области живота, тупые, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли возникают в среднем 1 раз в 2-3 месяца, продолжаются около недели, уменьшаются после приема спазмолитиков (но-шпа, мебеверин) и ограничений в диете. Настоящее ухудшение в течение 3-х недель, на фоне приема спазмолитиков боль уменьшилась, однако полностью не исчезла.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает. Пять лет назад установлен диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса в сочетании с артериальной гипертонией. Постоянно принимает аспирин, бисопролол, эналаприл для контроля артериального давления. Приступы стенокардии редкие, легко купируются 1-2 дозами нитроспрея.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: отец пациентки страдал гипертонической болезнью, мать умерла от рака молочной железы в возрасте 72 лет.
* Вредные привычки отрицает.
* Страховой анамнез: пенсионерка, не работает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 168 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела – 29,8. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД - 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС - 68 в мин. АД - 145/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Обозначение|Результат|Референсные значения | Количество лейкоцитов, | WBC|5,8|3,4-10,8 | Количество эритроцитов, |
| RBC|4,5|3,8-5,15 | Гемоглобин, | HGB|145|112-153 | Гематокрит, |
| HCT|41,0|34,-45,6 | Средний объем эритроцитов, | MCV|90,0|82-98 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците, |
| MCH|31,0|26,7-33,00 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, | MCHC|32,0|31,4-34,9 | Ширина распределения эритроцитов по объему, |
| RDW|14,0|12,10-15,80 | Количество тромбоцитов, | PLT|286|152-372 | Средний объем тромбоцитов, |
| MPV|12,0|9,00-12,20 | Тромбокрит, | PCT|0,37|0,17-0,38 | Ширина распределения тромбоцитов по объему, |
| PDW|15,8|9,80-16,90 | Палочкоядерные нейтрофилы, | BAND|2|1,0-5,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, |
| NEU|62|38,85-74,57 | Эозинофилы, | EOZ|1|0,20-5,10 | Базофилы, |
| BAS|0|0,1-0,90 | Лимфоциты, | LYM|27|16,24-48,00 | Моноциты, |
| MON|8|5,00-12,5 | Скорость оседания эритроцитов, | СОЭ|5|2-15 |
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь слабоположительный
Общий анализ мочи
| Прозрачность|Прозрачная | Цвет|соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный | 1016 |
| Реакция | 5,6 |
| Белок|отсутствует | Глюкоза|Отсутствуют |
| Кетоновые | Отсутствуют |
| Билирубин|Отсутствует | Уробилиноген|22 мкмоль\л |
| Эритроциты|0-1 в поле зрения | Лейкоциты|4-6 в поле зрения |
| Эпителий | 0-1 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | Единичные |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Бактерии|Отсутствуют | Грибы|Отсутствуют |
| Кристаллы|Отсутствуют | Слизь|Отсутствуют |
| Оксалаты|Отсутствуют |
Анализ кала на токсин А Clostridium difficile
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Протокол колоноскопии:
При наружном осмотре перианальная область не изменена. При пальцевом исследовании на высоте пальца патологии не определяется. Эндоскоп свободно проведен в купол слепой кишки. В просвете кишечника большое количество жидких промывных вод. Илеоцекальный клапан губовидной формы, средних размеров, ориентирован в купол слепой кишки, устье не визуализируется (сомкнуто). Функция баугиниевой заслонки сохранена. Устье червеобразного отростка не визуализируется. Ободочная кишка. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус удовлетворительный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластичная. Перистальтика активная, прослеживается на всем протяжении. При инсуффляции складки и гаустры образуют типичный для отделов ободочной кишки просвет. Слизистая оболочка обычного цвета, поверхность гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Печеночный и селезеночный изгибы острые, рельефные, свободно проходимы. Сигмовидная кишка умеренно удлинена, с образованием полупетли. Тонус несколько снижен. Циркулярные складки обычных размеров. Кишечная стенка эластичная. Слизистая оболочка обычного цвета, поверхность гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Прямая кишка. Просвет сохранен. Стенка эластичная. Слизистая оболочка обычного цвета, поверхность гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. В анальном канале геморроидальные узлы без признаков воспаления и тромбоза. В нисходящем отделе и сигмовидной кишке визуализируются множественные дивертикулы с диаметром устья от 0,7 см до 1,5 см, без признаков дивертикулита.
*Заключение*: Дивертикулы толстой кишки без явлений дивертикулита. Долихосигма. Хронический геморрой вне обострения.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Протокол УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах незначительно увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура неоднородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка утолщена до 4 мм утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышенна, эхоструктура неоднородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.
Свободной жидкости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Утолщение стенки желудка, толстой кишки не определяется.
*Заключение*: УЗИ признаки диффузных изменений печени (стеатоз), поджелудочной железы (липоматоз), утолщение стенки желчного пузыря.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови; общий анализ мочи
- анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь показан при подозрении на патологию кишечника для разграничения органической и функциональной патологии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, дифференцировать органическую и функциональную патологию, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - общий анализ мочи
При клинически выраженном дивертикулезе ободочной кишки для дифференциальной диагностики с патологией почек показан общий анализ мочи.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброколоноскопия; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- фиброколоноскопия
Проведение ФКС позволяет визуализировать патологические состояния толстой кишки, провести дифференциальную диагностику между функциональной и органической патологией.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез. Обязательные инструментальные исследования.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости при подозрении на патологию кишечника позволяет оценить перистальтику кишки, выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить толщину кишечной стенки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез. Обязательный инструментальные исследования.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
- Клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки
У пациентки 72-х лет с многолетними запорами, периодически возникающими эпизодами болей в левой подвздошной области, выявлены множественные дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишки по данным колоноскопии без признаков дивертикулита. При этом отсутствуют признаки острых осложнений дивертикулярной болезни (нет симптомов раздражения брюшины, пальпируемого инфильтрата по данным УЗИ, данных за локальное утолщение стенки толстой кишки, воспалительных изменений в клиническом анализе крови). На основании этих данных устанавливают диагноз «клинически выраженного дивертикулеза»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявления осложнений дивертикулов ободочной кишки
- выявления осложнений дивертикулов ободочной кишки
При дивертикулярной болезни всегда имеются острые либо хронические осложнения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел. 2.3. Формулировка диагноза.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокошлаковую диету с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон
- высокошлаковую диету с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон
Рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мебеверин
- мебеверин
Мебеверин относится в миотропным спазмолитикам, действующим селективно на кишечник.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов
- блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов
Указанные препараты относятся к селективным спазмолитикам.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактулоза
- лактулоза
Лактулоза является осмотическим слабительным и используется при запорах у пациентов с дивертикулезом ободочной кишки и СРК
Рекомендации Минздрава России, “Синдром раздраженного кишечника у взрослых”2016 г., раздел 3.1.4. “Препараты для лечения запоров”
Рекомендации Минздрава России, “Синдром раздраженного кишечника у взрослых”, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифаксимин
- рифаксимин
Дополнение к высокошлаковой диете рифаксимина по 400 мг 2 раза в день в течение 1 недели 1 раз в месяц в течение года повышает эффективность терапии в 2 раза.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4.1 Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400 мг; курс повторяют ежемесячно в течение года
- 400 мг; курс повторяют ежемесячно в течение года
Эффективная ликвидация клинической симптоматики дивертикулеза достигается также путем применения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии повторяют ежемесячно в течение 1 года.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4.1. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
Профилактика дивертикулеза ободочной кишки включает преимущественное содержание в рационе питания растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки. От курение необходимо отказаться, т.к. оно увеличивает риск перфоративного дивертикулита.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 5. Профилактика и скрининг.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Марфана
- Марфана
Достоверно чаще дивертикулез и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, поликистоз почек).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 5. Профилактика и скрининг.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)