Гастроэнтерология

Пациентка 25 лет обратилась в поликлинику за консультацией гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет обратилась в поликлинику за консультацией гастроэнтеролога.

Жалобы

* тяжесть, переполнение в эпигастрии после еды;

* чувство раннего насыщения;

* отрыжка, легкая тошнота.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около года, когда постепенно появились указанные жалобы. Связывала их появление с нерегулярным ритмом питания, недосыпанием, психоэмоциональным напряжением на работе. Свои ощущения не характеризует как боль, симптомы чётко возникают спустя 5-10 минут после приема пищи, не меняются после физической нагрузки, изменения положения тела, не изменяются после дефекации. Самостоятельно принимала антациды (Ренни, Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель) с частичным эффектом. Отказалась от приёма в пищу лука, красного перца, майонеза, кофе, шоколада, т.к. отметила, что указанные продукты провоцируют появление симптомов диспепсии. Последнее время симптомы стали появляться чаще - 2-3 раза в неделю.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Хронические заболевания отрицает.

* Аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты отрицает.

* Наследственность по сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям не отягощена.

* Указала, что у матери часто были «жалобы со стороны желудка и выставляли диагноз хронического гастрита».

* Менструальная функция не нарушена, Б – 0.

* Пациентка курит по 5-10 сигарет в день, в течение 5 лет.

* Страховой анамнез: работает юристом

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 62 кг. Индекс массы тела – 20,2. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД - 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС - 68 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный в собственно эпигастральной области при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные; опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С

Клинический анализ крови

Показатель\|Обозначение\|Результат\|Референсные значения	Количество лейкоцитов,	WBC\|5,8\|3,4-10,8	Количество эритроцитов,
RB\|4,5\|3,8-5,15	Гемоглобин,	HGB\|145\|112-153	Гематокрит,
HCT\|41,0\|34,9-45,6	Средний объем эритроцитов,	MCV\|90,0\|82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците,
MCH\|31,0\|26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците,	MCHC\|32,0\|31,4-34,	Ширина распределения эритроцитов по объему,
RDW\|14,0\|12,10-15,80	Количество тромбоцитов,	PLT\|286\|152-372	Средний объем тромбоцитов,
MPV\|12,0\|9,00-12,20	Тромбокрит,	PCT\|0,37\|0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему,
PDW\|15,\|9,80-16,90	Палочкоядерные нейтрофилы,	BAND\|2\|1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,
NEU\|62\|38,85-74,57	Эозинофилы,	EOZ\|1\|0,20-5,10	Базофилы,
BAS\|0\|0,1-0,90	Лимфоциты,	LYM\|27\|16,24-48,00	Моноциты,
MON\|8\|5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов,	СОЭ\|7\|2-15

Биохимический анализ крови

Наименование\|Показатель	Референсные значения	Общий белок,
72\|64 – 82	Альбумин,	42,4\|32 – 48
Мочевина,	5,5\|2,5 - 6,4	Креатинин,
92\|53– 115	Холестерин общий,	5,0\|1,4 - 5,7
Билирубин общий,	17,6\|3,0 – 20,5	Блирубин прямой,
2,0\|0,0 – 8,6	АЛТ,	38,0\|0,0 - 41,0
АСТ,	19,0\|0,0 - 37,0	Щелочная фосфатаза,
64,0\|0,0 - 115,0	Альфа-амилаза,	7,0\|2,0 - 115,0
Липаза,	54,6\|0,0 - 67,0	Глюкоза,
5,0\|3,89 –5,83	С – реактивный белок,	4\|0-5

Общий анализ мочи

Прозрачность\|Прозрачная	Цвет\|соломенный, соломенно-желтый, желтый
Относительная плотность (удельный	1018
Реакция	5,2
Белок\|отсутствует	Глюкоза\|Отсутствуют
Кетоновые	Отсутствуют
Билирубин\|Отсутствует	Уробилиноген\|22 мкмоль\л
Эритроциты\|0-1 в поле зрени	Лейкоциты\|2-3 в поле зрения
Эпителий	0-1 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	Единичные
Цилиндры	Отсутствуют
Цилиндры	Отсутствуют
Бактерии\|Отсутствуют	Грибы\|Отсутствуют
Кристаллы\|Отсутствуют	Слизь\|Отсутствуют
Оксалаты\|Отсутствуют

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости:

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).

Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолшена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.

Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы нормальная, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.

Свободной жидскости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Утолщение стенки желудка, толстой кишки не определяется.

*Заключение*: УЗИ признаки патологии органов брюшной полости не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп свободно проведен в устье и дистальнее по пищеводу. Просвет пищевода не деформирован, проходим на всем протяжении. Стенки эластичные. Слизистая пищевода розовая с тонким сосудистым рисунком. Складки продольные, легко расправляются при инсуффляции. Зубчатая линия четкая, на уровне ножек диафрагмы. Розетка кардии смыкается полностью. При инверсионном осмотре кардиальная муфта охватывает эндоскоп плотно. В желудке натощак полупрозрачное пенистое содержимое с небольшой примесью желчи. Размер желудка обычный, просвет без деформации. Слизистая желудка обычной окраски во всех отделах. Рисунок желудочных полей четкий. Складки слизистой высокие, продольно-извитые, воздухом расправляются полностью. Перистальтика по всем стенкам до привратника активная. Угол желудка четко контурируется, без патологических изменений. Привратник округлой формы, приоткрыт. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая её не изменена. Постбульбарные отделы не деформированы, перистальтика прослеживается симметричная, активная. Слизистая постбульбарных отделов розовая, рисунок ворсин прослеживается. БДС овальной формы, не изменен.

*Заключение*: Эндоскопические признаки патологии пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки не выявлены.

Заключение из исходной задачи