Диетология - кейс 139 — задача № 139
На приеме у диетолога мама с ребенком 13 лет, страдающим детским церебральным параличом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога мама с ребенком 13 лет, страдающим детским церебральным параличом.
Жалобы
Жалобы у мамы на отсутствие у ребенка прибавки массы тела, избирательный аппетит.
Анамнез заболевания
Ребенок рос и развивался с задержкой моторного и речевого развития. С 5 месяцев снижение аппетита. До возраста 4-х лет в рационе исключительно протертая пища в связи с длительным отсутствием навыка жевания. В питании избирателен. На фоне избирательного аппетита, плохая прибавка массы тела.
Анамнез жизни
Мальчик от II беременности (I беременность замершая), протекавшей на фоне хронической фетоплацентраной недостаточности, угрозы прерывания на всем протяжении беременности. От I-ых, преждевременные на 35 неделе беременности, самостоятельных родов в головном предлежании, двойное обвитие пуповины вокруг шеи. При рождении: масса тела 2080 гр, длина 48 см. Апгар 7/8 баллов. ИВЛ 3 суток. Обходился без дополнительной оксигенации с 7 суток жизни. Раннее психомоторное развитие с отставанием: голову держит с 3 месяцев, сидит с 11 месяцев, ходит с 2 лет. Задержка речевого развития. На грудном вскармливании до 2 месяцев, далее искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями. Введение прикорма с 4 месяцев каши, с 5 месяцев овощное пюре, творог и мясо с 6 месяцев.
Объективный статус
При осмотре: По системе классификаций больших моторных функций GMFCS - I класс моторной активности (ходьба без ограничений). Глотает, жует, быстро утомляется. Обращает на себя внимание сухость кожных покровов. По органам и системам без патологии. Живот мягкий безболезненный, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Стул самостоятельный 1 раз в 2 дня, без патологических примесей.
Антропометрия:
Возраст 13 лет; Масса тела – 27,5 кг; Рост – 149 см; ИМТ – 12,4 кг/м2 ; Z-score рост/возраст = -0,5; Z-score ИМТ = -2,9. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.
Фактическое питание:
Завтрак 10:00: Каша на воде с добавлением молока 200 г + фрукт 100г, бутерброд (белый хлеб 30 г + сливочное масло 5 г + сыр 10 г) + чай 200 мл + сахар 10 г
Обед 13:00: Суп овощной или овоще-крупяной на мясном бульоне 200 г + мясо 80 г, чай 200 мл с печеньем 30г
Полдник 16:00: Йогурт/кефир 200 г + фрукт (банан) 100 г
Ужин 19:00: Овощной или крупяной гарнир 150-200 г + мясо 80 г, чай без сахара 200 г с печеньем 50 г
Суточная калорийность 1400 ккал/сутки; белки 48 г/сутки; жиры 67 г/сутки; углеводы 156 г/сутки.
Питьевой режим 600 мл в сутки – вода питьевая, компот, морс, чай.
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок общ. | Альбумин | Холестерин | ЛПВП | ЛПНП | Триглицериды | Глюкоза | Ca ионизир |
| г/л | г/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | ммоль/л | ммоль/л | Нормы |
| 64-83 | 30-49 | 3,2-5,2 | 0,9-2,1 | 1,55- | 0,1-1,7 | 3,5-5,5 | 1,2-1,3 | Результат |
| 65 | 32 | 3,5 | 0,9 | 2,1 | 1,2 | 4,5 | 1,28 |
Сывороточное железо 14 мкмоль/л (9,5-21,5 мкмоль/л).
Определение уровня витаминов в крови
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН | Токоф, | Вит С | В12 | ФК |
| Нг/мл | Мг/100мл | Мг/л | Нг/л | мкг/л | Нормы |
| 30-60 | 0,8-1,5 | 4-15 | 193-663 | 3-17 | Результат |
| 12 | 1,2 | 5,1 | 439 | 10,7 |
Клинический анализ крови
| Показатели | НВ | Эр | Лейк. | Нейт. | Лим. | Мо | Эо | ТВ | СОЭ |
| г/л | 1012/л | 109/л | % | % | % | % | 109/л | мм/ч | норма |
| 110-140 | 3,7-4,9 | 4,5-13 | 43-65 | 31-53 | 4-8 | 1-5 | 150-440 | 2-20 | Результат |
| 121,2 | 4,1 | 6,8 | 54 | 49 | 7 | 5 | 298 | 5 |
Результаты инструментальных методов обследования
Денситометрия
Минеральная плотность костной ткани снижена на 27% -Z-Score =-2,3
Определение состава тела методом биоимпедансометрии
| Показатели | Результат | Норма |
| Общая вода организма | 8,1 | 2,6-9,5 |
| Протеины | 5 | 5,9-9,8 |
| Минеральные вещества | 1,0 | 1,5-2,2 |
| Жировая масса | 0,8 | 1,5-3,5 |
| Масса скелетной мускулатуры | 14 | 8,4-18 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 12,4 | 14-16,9 |
| Процент жировой ткани | 3,0 | 11,0-21,0 |
Определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии
Уровень энерготрат покоя составил 1472 ккал/сут (норма 1107-1353 ккал в сутки), что свидетельствует о повышении уровня энергетического обмена. Скорость окисления углеводов 145 г/сутки- снижена (норма 184-276 г/сут). Скорость окисления жиров в норме 65г/сутки (норма 40-81 г/сутки) Скорость окисления белка 55 г/сутки, что также соответствует нормальным значениям (норма 41-57 г/сутки)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Детский церебральный паралич. Белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести. Дефицит массы тела, средней степени (Z-score ИМТ = -2,9). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднее с дефицитом массы тела средней степени тяжести
- среднее с дефицитом массы тела средней степени тяжести
Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от +1 до -1 – физическое развитие среднее.
Дефицит массы тела у детей старше 5 лет оценивается на основании показателя ИМТ относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score ИМТ от -2 до -3 – дефицит массы тела средней степени тяжести.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 526-532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня витаминов в крови; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- определение уровня витаминов в крови
По данным исследований специалистов ESPGHAN дети с ДЦП, на фоне неадекватного питания составляют группу риска по дефициту железа и витаминов: витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции при выявлении дефицита.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017. - биохимический анализ крови
У ребенка с детским церебральным параличом, на фоне нутритивного дефицита, сопровождающегося дефицитом массы тела средней степени тяжести (Z-score ИМТ = -2,9), необходимо контролировать показатели обмена белка с целью диагностики дефицита висцерального пула белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролиты.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 534-535. - клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии, подтверждения белково-энергетической недостаточности (критерием является снижение уровня лимфоцитов).
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.175-179.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: денситометрия; определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии; определение состава тела методом биоимпедансометрии
- денситометрия
В связи с тем, что остеопения у детей с ДЦП является серьезной проблемой, в связи с неполноценным питанием и вынужденным ограничением двигательной активности, необходимо проводить оценку минеральной плотности костной ткани. Эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.
Henderson RC. Bone density and other possible predictors of fracture risk in children and adolescents with spastic quadriplegia. Dev MedChild Neurol 1997;39:224–7. - определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии
Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 18-20. - определение состава тела методом биоимпедансометрии
Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Детский церебральный паралич. Белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести. Дефицит массы тела, средней степени (Z-score ИМТ = -2,9). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
- Детский церебральный паралич. Белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести. Дефицит массы тела, средней степени (Z-score ИМТ = -2,9). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
У ребенка с детским церебральным параличом, имеет место белково-энергетическая недостаточность, сопровождающаяся дефицитом соматического пула белка и жировой массы, что подтверждают данные антропометрии и биоимпедансометрии: дефицит массы тела средней степени (Z-score ИМТ = -2,9) за счет всех композиционных составляющих тела по данным биоимпедансометрии. А также имеет место остеопения и недостаточность витамина D, о чем свидетельствуют снижение уровня витамина Д до 21 нг/мл в крови и снижение минеральной плотности костной ткани 27% (Z-Score =-2,3) по данным денситометрии.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И.: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полимерная изокалорийная; до 50
- полимерная изокалорийная; до 50
У ребенка с детским церебральным параличом, с дефицитом массы тела средней степени тяжести, при отсутствии гастроинтестинальных симптомов, продуктом выбора является назначение полимерной изокалорийной смеси до 50% от суточного рациона.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.2 Специализированные смеси для энтерального питания. с. 544-546.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 34-37.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замену 3-х дополнительных приемов пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт
- замену 3-х дополнительных приемов пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт
При дефиците массы тела средней степени тяжести (Z-Score ИМТ= -2,9) нутритивная поддержки осуществляется полимерной изокалорийной смесью (1 мл = 1 ккал), объем вводимого продукта составляет до 50% от общего объема суточного рациона, заменяются дополнительные приемы пищи (2-ой завтрак, полдник и на ночь) на лечебный продукт. В связи с тем, что ребенок самостоятельно ест, жует и процесс глотания не нарушен, в переводе на зондовое питание и питание через гастростому не нуждается.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 34-40.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуемым нормам потребления пищевых веществ для детей данного возраста
- рекомендуемым нормам потребления пищевых веществ для детей данного возраста
На основании данных специалистов ESPGHAN рекомендовано использовать стандартные нормы потребления по белкам, жирам и углеводам для детей с детским церебральным параличом, как для здоровых детей, с учетом возраста и антропометрии.
Practical Approach to Pediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition/ ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN, Volume 51, November 1, Juli 2010.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий
- назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий
Нарушение двигательной активности и неполноценное питание у ребенка с детским церебральным параличом влияет на снижение минеральной плотности костной ткани. Оптимизация рациона, и подключение препаратов кальция показано с целью улучшения минерализации скелета. Дополнительный прием витамина D в лечебной дозе, а также увеличение объема двигательной активности и физической нагрузки, на фоне приема минеральных комплексов и витамина D способствует улучшению всасывания кальция и его отложению в костной ткани.
Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. Щепдягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. 2005 г. с. 17-19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-15; 30; 55-58
- 12-15; 30; 55-58
Нормы базируются на основных положениях концепции оптимального питания.
Диетология, 5-е изд. /Под ред. А.Ю. Барановского.- СПб: Питер, 2014. с. 127-140.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массу тела и базовую энергетическую потребность
- массу тела и базовую энергетическую потребность
Расчеты потребности детей в жидкости проводятся на массу тела, на поверхность тела и на калорийность (на 100 ккал основного обмена необходимо 100 мл жидкости).
Вельтищев Ю.Е. Ермолаев М.В. Ананенко А.А. Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. // Москва «Медицина» 1983. с.27.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализации нутритивного статуса
- нормализации нутритивного статуса
Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антропометрических методов
- антропометрических методов
Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)