Диетология - кейс 55 — задача № 55

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме мама с девочкой 3 лет 9 месяцев.

Жалобы

На рецидивирующую рвоту, абдоминальный болевой синдром, метеоризм, неустойчивый характер стула, отсутствие прибавки массы тела.

Анамнез заболевания

После рождения на фоне течения энтероколита плохо усваивала энтеральное питание, нарушена моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. На фоне геморрагического синдрома и нарастания интоксикации временно переведена на полное парентеральное питание в течение нескольких дней, с последующим расширением рациона - смесь на основе глубокого гидролиза БКМ {plus} СЦТ, далее с постепенным переводом на преНутрилон 1.

С 1 года отмечаются периодические рвоты при попытке увеличить объем кормления и на фоне введения новых продуктов (фрукты, кисломолочные продукты), на фоне рвот отмечалась плохая прибавка массы тела, вялость. По данным УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено. При обследовании выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс. ФЭГДС в желудке и в 12 п.к. - эрозии покрытые гемосидерином. В 1г 6 мес. - проведена операция фундопластика по Ниссену - эзофагогастрофундопликация. После хирургического лечения значительное уменьшение рвоты.

В 3 года появились жалобы на боли в животе, отрыжка кислым содержимым, рвота на фрукты и к/молочные продукты, далее отмечалась неукротимая рвота (купирование в/в введением глюкозы, спазмолитик, омепразол). При проведении гастроскопии пилороспазм (фиброскоп в дуоденоум проходит с трудом), при рентгеноскопии с барием - заброса из желудка в пищевод не получено, эвакуация из желудка своевременная. На фоне антацидов, прокинетиков и ингибиторов протонной помпы состояние с положительной динамикой. Необходима коррекция рациона и подбора лечебной смеси для нутритивной поддержки.

Фактическое питание в домашних условиях: +
Завтрак - Овсяная каша на воде 300 г {plus} сливочное масло 3 г {plus} банан 50-100 г {plus} компот (яблоко, курага) с сахаром 1 ч.л. на 100 мл воды. +
Обед - Суп на курином бульоне 250 г {plus} курица 50 г (картофель, морковь, цветная капуста, рис, гречка, макароны) {plus} фрикадельки (индейка, говядина) 5 шт.{plus} сливочное масло 5 г / {plus} Овощное пюре домашнего приготовления (картофель, капуста, цветная капуста, кабачок, морковь, петрушка, тыква) 80-90 г {plus} мясо из баночки 50 г {plus} льняное масло 3 мл.
Компот на дневной сон. +
Полдник - паровой омлет (4 перепелиных яйца) на молоке Агуша 4 раза в неделю {plus} печеное яблоко или яблочное пюре / каша на воде со сливочным маслом (овсянка, гречка) / хлебец или печенье {plus} банан 100 г {plus} компот. +
Ужин Суп овоще-крупяной с мясом 250-300 мл {plus} овощное пюре как на обед {plus} мясо из баночки 50 г. +
Н/ночь {plus} ночь компот 400 мл.

Анамнез жизни

Ребенок от 3 беременности (1-ая бер-ть – замершая; 2-ая бер-ть – внематочная (тубэктомия), 3-я беременность – настоящая), протекавшей на фоне тяжелого токсикоза, угрозы прерывания на всем протяжении, с-м гиперкоагуляции, гепатоза беременных, нарушением маточно-плацентарного кровотока 3 степени. От 1-х преждевременных родов путем экстренной операции кесарева сечения на 29 неделе гестации, тазовое предлежание плода, околоплодные воды светлые. При рождении: вес 990 гр.; рост 37 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Состояние после рождения тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, течением в/утробной пневмонии, гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями, на фоне угнетения ЦНС, задержки роста плода, недоношенности 29-30 недель. Респираторная поддержка - назальный CPAP - 7 суток, желтуха со 2-х суток (максимальный уровень билирубина 142 ммоль/л). На 2-е сутки жизни отмечался геморрагический синдром (желудочное кровотечение, кровоточивость из мест инъекций), который был купирован введением СЗП. Со стороны ЖКТ - повторные эпизоды застоя в желудке, течение энтероколита, энтеральное питание усваивала плохо. ДМЖП в мышечной части - 2,5 мм. Выписана со 2-го этапа выхаживания под наблюдение участкового врача педиатра в 3 месяца жизни календарного возраста с массой тела 2675 г. Искусственное вскармливание с рождения - смесь Альфаре с постепенным переходом на пре-Нутрилон 1. Недостаточная прибавка веса отмечалась с рождения. Развитие психомоторное: темповая задержка моторного развития.

Вакцинация по индивидуальному графику: ВСG-M, вакцинация против кори, краснухи, паротита в 1г. Реакция Манту не проводилась. +
Операции: эзофагогастрофундопликация по Ниссену по поводу грыжи пищеводного отверстия; оперативное лечение паховой грыжи. +
Перенесенные заболевания: рецидивирующие срыгивания и рвоты, ОРВИ с диарейным синдромом, двухсторонний отит, бронхит. +
Наследственность: мать - бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит, гастрит; папа - артериальная гипертензия.

Объективный статус

Температура 36,6. ЧДД 26 в в мин. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 84 уд в мин. +
Вес 11,8 кг; Z-Score вес/возраст = -2,12, Z-Score вес/рост=-3,36. +
Рост 102 см; Z-Score роста/возраст= {plus}0,23; +
ИМТ 11,3 кг/м2. Z-Score ИМТ =-3,55;

Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпей, со склонностью к сухости. Множественные мелкие рубцы после проведения инфузионной терапии в периферические вены. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум, нежный в V точке аускультации. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот вздут, при пальпации чувствительный в точках проекции поджелудочной железы. Печень и селезенка не пальпируются. Стул полуоформленный. Дизурии нет.

Результаты обследования

Определение специфических IgE

Определение а/т IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе

Маркеры целиакии:

Уровень кальпротектина

Исследования кала:

Общий анализ мочи

Коагулограмма

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости

ПЕЧЕНЬ Размеры –не увеличены. Правая доля -96 мм.Левая доля - 50 мм. Эхогенность - средняя. Паренхима–однородная. +
Внутрипеченочные желчные протоки: Диаметр – норма.Стенки – уплотнены.Воротная вена – размер 5,0 мм норма; стенки норма. ОЖП - не расширен.Печеночные вены – норма.Кровоток –не изменен. Контуры - четкие, ровные. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ -в типичном месте;увеличен 64х20 мм, форма – перегиб в воронке, стенки норма, просвет свободный. +
ЖЕЛУДОК Стенки - норма; секреция - содержимое газ. +
12ПК Стенки - норма; секреция – содержимое газ. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 16х12х19, увеличена. Контур - ровный. Паренхима - однородная. Эхогенность - средняя.Стенки сосудов - не уплотнены. Вирсунгов проток -не изменен. +
СЕЛЕЗЕНКА не увеличена. 76х35 мм. Контур - ровный. Паренхима - однородной структуры. Эхогенность - средняя. Дополнительная долька - не визуализируется. Сосуды - не изменены. Селезеночная вена – 3,0 мм норма. +
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ конгломерат мезентериальных л/узлов в околопупочной области 23*10 мм. +
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ не визуализируется. +
ПОЧКИ ЛП 79х28, дифференцировка сохранена. ЧЛС не изменена. Конкременты не визуализируются. ПП 68х28, дифференцировка сохранена, ЧЛС не изменена. Конкременты не визуализируются. +
ЗОНА НАДПОЧЕЧНИКОВ: не изменена. +
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ заполнен, стенки тонкие, ровные, просвет анэхогенный. Расширена ампула прямой кишки до 49 мм, сигмовидная до 35 мм. Перистальтика снижена. Обильное содержимое газа в кишечнике.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* УЗ признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы, дискинезии дистальных отделов кишечника. УЗ признаки мезаденита.

Поливалентная пищевая аллергия, гастроинтестинальная форма. Вторичные изменения поджелудочной железы. Нарушение функции билиарного тракта на фоне деформации желчного пузыря. Состояние после эзофагогастрофундопликации