Нефрология - кейс 183 — задача № 183

Женщина 55 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 55 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.

Жалобы

на

* учащенное мочеиспускание,

* выраженную общую и мышечную слабость,

* сухость в глазах,

* сухость в ротовой полости.

Анамнез заболевания

В течение года отмечает ксерофтальмию, ксеростомию, боли в мелких суставах кистей, при проведении комплексного обследования в специализированном ревматологическом стационаре была диагностирована болезнь Шегрена (очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желез, наличие анти-SSA/Ro и анти-SSB/La антиядерных антител, исключены вторичные причины синдрома Шегрена). Проводилась локальная терапия сухого синдрома (увлажняющие заместители слезы, слюны, глазные капли со стероидами), назначался преднизолон 5 мг через день перорально с эффектом. В течение последних 2 месяцев не принимает преднизолон, вновь отметила сухость во рту и глазах.

Ранее в течение нескольких лет наблюдались эпизоды субфебрилитета, при обследовании – лейкоцитурия, что расценивали как обострения инфекции мочевых путей, проводилась антибактериальная терапия. Однократно отмечался приступ почечной колики с отхождением конкремента.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, распространенный кариес.

* Наследственность: не отягощена.

* Вредные привычки: нет.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 75 кг, ИМТ 24,5 кг/м2.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. Увеличены околоушные и малые слюнные железы нижней губы. Ксеростомия, хейлит. В ротовой полости множество зубов с пришеечным кариесом. Коньюктива обоих глаз значительно гиперемирована. Ксерофтальмия. Суставы внешне не изменены, движения в полном объёме, безболезненные. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Мочевой пузырь перкуторно пуст.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
количество	100 мл
цвет	желтый
прозрачность	мутная
реакция	рН 7,3
Относительная плотность	1008
белок	0,2 г/л
уробилин	отсутствует
лейкоциты	2-3 в поле зрения
эритроциты	1-2 в поле зрения
цилиндры	гиалиновые
эпителий	отсутствует
бактерии	отсутствуют
слизь	немного
соли	нет

{nbsp}

У пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, щелочная реакция мочи, минимальная протеинурия.

Проба Зимницкого

Время	Количество (мл)	Удельный вес
09:00	200	1004
12:00	300	1003
15:00	150	1008
18:00	150	1007
21:00	170	1005
24:00	80	1010
03:00	100	1009
06:00	100	1008
Суточный диурез: 1250 мл, дневной диурез - 800 мл, ночной 450

Общий анализ крови

Параметр	Значение	Референсные значения
Hb	122	120-140 г/л
эритроциты	3,5	3,3-4,5х1012/л
Нt	38,0	36-42 %
Тромбоциты	300	200-350х109/л
Лейкоциты	5,3	4,5-8,4х109/л
Палочкоядерные	4	1-5
Сегментоядерные	65	40-70
Эозинофилы	3	1-5
Лимфоциты	25,2	20-45
моноциты	10	3-8
СОЭ	40	10-15 мм/ч

{nbsp}
У пациентки в общем анализе крови –увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови

Наименование	Значение	Референсные	Единицы измерения
Общий белок	82	60 - 80	г/л
Креатинин	100	53 - 115	мкмоль/л
Холестерин общий	6,0	1,4 - 5,7	ммоль/л
Триглицериды	1,5	0,20 - 1,70	ммоль/л
АЛТ	60	15- 61	Ед/л
АСТ	35	15 - 37	Ед/л
ГГТ	60	0-73	Ед/л
Щелочная фосфатаза	186	70-360	Ед/л
Мочевая кислота	400	155 - 428	мкмоль/л
Глюкоза	5,4	3,89 – 5,83	ммоль/л
Натрий	140	132-150	ммоль/л
Калий	3,0	3,5-5,5	ммоль/л
Фосфор	1,3	0,81-1,45	ммоль/л
Кальций	2,1	2,08-2,65	ммоль/л
Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI)	55	80-120	мл/мин/1,73 м2

{nbsp}

У пациентки выявлены гипокалиемия, увеличение общего белка снижение скорости клубочковой фильтрации.

Определение уровня иммуноглобулина А (IgA)

В пределах нормальных значений

Показатель	Результат	Единицы	Референсные значения
(IgA)	2,5	г/л	0,61 - 3,48

Диаскин-тест

*Заключение:* диаскин-тест - отрицательный.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 111х55 мм, толщина паренхимы 15 мм, левая 115х55 мм, толщина паренхимы 15 мм. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранена. Эхогенность паренхимы обеих почек повышена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Кальцинаты в мозговом слое почек. Кист нет, конкремент в нижней чащечке левой почки 10 мм. Мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений.

*Заключение:* диффузные изменения почек, нефрокальциноз, конкремент левой почки.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

*Заключение:* мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений.

Заключение из исходной задачи