Нефрология - кейс 182 — задача № 182

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; суточная экскреция кальция

• общий анализ крови

  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Данные, полученные при исследовании мочи, служат для выявления патологии почек, они позволяют оценить активность и, при выполнении в динамике, темпы прогрессирования поражения почек и ответ на проводимую терапию.
  
  В клинической практике у пациентов с подозрением на заболевание почек проводят химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мочи.
  
  Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1.: национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 928 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2467-4
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• суточная экскреция кальция

  Гиперкальциемия встречается у 5% больных саркоидозом и рассматривается как проявление активности болезни. Гиперкальциурия встречается чаще (у 25%), также рассматривается как маркер активности саркоидоза, в связи с чем целесообразно ее определение у данного пациента.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза, 2016. Российское респираторное общество
  
  (1)
  
  Раздел лабораторная диагностика.

Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

  У пациента с лейкоцитурией и эритроцитурией целесообразно проведение УЗИ мочевого пузыря для исключения воспалительных изменений.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 57

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек – универсальный этап обследования пациента с заболеваниями почек. При УЗИ можно оценить форму, размеры почек, плотность и толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, соотношение коркового и мозгового вещества, наличие кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 57

Правильный ответ: активность ангиотензинпревращающего фермента сыворотки

• активность ангиотензинпревращающего фермента сыворотки

  При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции ими ангиотензинпревращающего фермента, поэтому повышение уровня этого фермента в сыворотке следует трактовать как маркёр активности саркоидоза
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Саркоидоз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проба Реберга-Тареева

• проба Реберга-Тареева

  В повседневной практической деятельности (особенно амбулаторной) для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) широко используется расчетный метод (формула CKD-EPI) c опредедением показателя креатинина сыворотки крови. Однако существует ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
  
  * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры)
  
  * выраженные истощение и ожирение
  
  * беременность
  
  * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
  
  * параплегия и квадроплегия
  
  * строгая вегетарианская диета
  
  * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение)
  
  * необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопасной дозы
  
  * при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии
  
  * больные с почечным трансплантатом
  
  В таких обстоятельствах необходимо, как минимум воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами.
  
  Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению». 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  (2)
  
  У пациента с острым повреждением почек целесообразно проведение пробы Реберга

Правильный ответ: пункционной биопсии почки

• пункционной биопсии почки

  Биопсию почек при ТИН, особенно при его относительно доброкачественном течении или когда его причина установлена, как правило, не проводят. Ориентировочными показаниями к биопсии почки следует считать:
  необходимость исключения ХБП, протекающей с преимущественным вовлечением почечного клубочка (ХГН, амилоидоза), при появлении признаков на нее указывающих («большая» протеинурия, макрогематурия);
  быстропрогрессирующее ухудшение функции почек;
  установленную этиологию ТИН.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: Развившееся острое повреждение почек

• Развившееся острое повреждение почек

  Под острым повреждением почек следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
  
  Отсутствие предшествующего почечного анамнеза, нормальные размеры почек свидетельствуют об остром активном процессе в почках.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, С. 569
  
  Национальные рекомендации ассоциации нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острый тубулоинтерстициальный нефрит

• острый тубулоинтерстициальный нефрит

  Наличие мочевого синдрома (небольшой протеинурии, абактериальной лейкоцитурии, гематурии измененными эритроцитами), признаков канальцевых нарушений (низкий удельный вес, полиурия, глюкозурия при нормальном уровне гликемии), нарушения функции почек (повышение креатинина, снижение СКФ), анемии и гиперпротеинемии у пациента с активным саркоидозом (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, патологические изменения паренхимы лёгких (II cтадия) гиперкальциемия, гиперкальциурия, высокий уровень СРБ) можно рассматривать как внелёгочное проявление саркоидоза - поражение почек с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита.
  
  Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 385.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, С. 478.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализация в нефрологическое отделение

• госпитализация в нефрологическое отделение

  Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
  
  * Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
  
  * Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)
  
  * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
  
  * Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
  
  * Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
  
  Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению». 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  У пациента выявлены признаки острого повреждения почек (СКФ< мл/мин), что является показанием к госпитализации.

Правильный ответ: назначение глюкокортикостероидов

• назначение глюкокортикостероидов

  Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением саркоидоза по данным инструментальных методов лечения, при выраженных симптомах или внелегочных проявлениях, нарушающих функцию органа.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Саркоидоз, 2016 г.
  
  (1)
  
  Применение глюкокортикостероидов в лечении острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) продемонстрировало эффективность в клинических случаях системной аутоиммунной патологии, а также в случаях отсутствия улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, с. 484

Правильный ответ: кальциевый нефролитиаз

• кальциевый нефролитиаз

  Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов. Возможно развитие как гломерулярных, так тубуло-интерстициальных поражений. Вариантами поражения почек при нарушениях обмена кальция является тубулоинтерстициальный нефрит с нефрокальцинозом, кальциевый нефролитиаз (выявляется у 2-10% больных саркоидозом).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Саркоидоз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: формированием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем

• формированием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем

  Поражение почек при саркоидозе обусловлено изменениями как вследствие неспецифических компонентов воспалительного процесса (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), нарушений электролитного баланса, так и в результате формирования гранулём. Гранулёматозный тубулоинтерстициальный нефрит - редкий вариант поражения почек.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Саркоидоз, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: некорригируемая гиперкалиемия >6,5 ммоль/л

• некорригируемая гиперкалиемия >6,5 ммоль/л

  У пациентов с острым повреждением почек следует начинать заместительную почечную терапию ургентно:
  
  * жизнеугрожающая и рефрактерная к терапии гипергидратация
  
  * некорригируемая гиперкалиемия >6,5 ммоль/л
  
  * клинические проявления уремической интоксикации
  
  * тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,1)
  
  Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, С. 605
  
  Национальные рекомендации ассоциации нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
  
  (1)