Онкология - кейс 185 — задача № 185
мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу
Жалобы
на периодически возникающий непродуктивный кашель
Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последней недели, когда после флюорографического исследования, выполненного после переохлаждения, выявлена очаговая округлая тень в проекции верхней доли правого легкого.
Анамнез жизни
* хронические заболевания:
* курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук; в проекции верхней доли правого легкого некоторое притупление. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 81/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов: 10,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л).
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой проекции:
в проекции верхней доли правого легкого не позволяет исключить очаговую пневмонию верхней доли правого легкого (см фото)
.jpg]
Результаты обследования
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов определяется узловое образование с неровными, четкими контурами, размером 17,5x19x26 мм, мягкотканной плотности. В язычковых сегментах левого легкого участки линейного фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения: правые паратрахеальные лимфатические узлы – до 14 мм, лимфоузлы остальных групп не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. В стенках аорты, коронарных артерий определяются кальцинаты. Правая подключичная артерия отходит от дуги аорты дистальнее устья левой надключичной артерии, располагается кзади от пищевода.
Результаты обследования
Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
Исследование выполнено по протоколу от уровня фронтально-теменной зоны до подошвенной поверхности стоп. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в головном мозге, миокарде левого желудочка, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника.
ГОЛОВА и ШЕЯ. Очагов патологического накопления РФП не выявлено. В веществе головного мозга патологических образований не определяется. Желудочки не расширены, срединные структуры не смещены. Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено. Щитовидная железа однородной структуры.
ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. В верхней доле правого легкого определяется узловое образование, общими размерами приблизительно 20x25 мм, с тяжами к костальной плевре, с гиперфиксацией РФП (SUVmax 8,7). На фоне участков двустороннего пневмофиброза других аналогичных образований в легочной паренхиме не выявлено. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы: в увеличенных до 14 мм правых паратрахеальных лимфоузлах наблюдается гиперфиксация РФП (SUVmax 5,15), остальные лимфоузлы - не увеличены. Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено. Стенки коронарных артерий и грудного отдела аорты с кальцинированным компонентом. В грудных железах патологических образований не выявлено.
ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА. В органах и тканях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза патологического повышения накопления РФП не отмечено. Желудок субоптимально наполнен, на этом фоне достоверных патологических изменений в его стенках не прослеживается. Печень не увеличена, однородной структуры. Плотность паренхимы в пределах нормы. Внутри- и внепеченочные протоки, сосуды - не расширены. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа не увеличена, с участками жировой трансформации, панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, в области переднего рога отмечается ее добавочная долька. Надпочечники не увеличены. Почки обычно расположены. В паренхиме левой почки отмечаются единичные простые кисты. Чашечно- лоханочные системы и мочеточники не расширены. В средней группе чашечек левой почки отмечается микролит до 3 мм. Органы малого таза без патологических изменений. Стенки брюшного отдела аорты и подвздошных артерий атеросклеротически изменены.
КОСТНАЯ СИСТЕМА И МЯГКИЕ ТКАНИ. В костях скелета патологического накопления РФП не отмечено. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений костно-суставной системы очагов остеодеструкции не выявлено. Гиперкифоз грудного отдела позвоночника. В подкожной жировой клетчатке ягодичных областей с обеих сторон определяются постинъекционные петрификаты.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* ПЭТ/КТ картина гиперметаболического узлового образования в верхней доле правого легкого с поражением правых паратрахеальных лимфоузлов. Других очагов патологической метаболической активности, подозрительных в отношении 18F-FDG позитивного неопластического процесса, не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиков на 7 дней
- антибиотиков на 7 дней
Метаанализы, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом антибиотиков не выявили существенных различий между группами. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов антибиотиков.
Клинические рекомендации МЗ РФ Внебольничная пневмония у взрослых, 2021.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
- компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки
КТ является стандартом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях легких. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
- позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), в режиме «все тело»
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях (Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 17.04.2017 № 289). онкологической практике. Это гибридный диагностический метод, позволяющий визуализировать не только анатомию и морфологию органов, но и определять метаболизм различных веществ в органах и тканях, таким
образом определяя патологические изменения на молекулярном уровне.
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фтизиатра
- фтизиатра
консультация врача-фтизиатра показана всем пациентам с очаговыми/инфильтративными изменениями легких, при отсутствии динамики на проводимое консервативное лечение с целью исключения/подтверждения туберкулеза
Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2021г.
3.3. лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
- транстрахеальной эндоскопической пункции паратрахеальных лимфатических узлов справа под контролем ультразвука
На первом этапе уточнения N-статуса показано проведение манипуляции с помощью минимально инвазивной технологии.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
2.4. инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
- Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN2M0, IIIA ст.
Критерии диагноза:
* Рентгенологические данные (по данным КТ и ПЭТ/КТ)
* Сохранение образования легкого на фоне проводимой антибиотикотерапии
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы после результатов консультаций врачей-специалистов
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
1.7 Стадирование
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неоадъювантной полихимиотерапии
- неоадъювантной полихимиотерапии
Рекомендовано при поражении лимфатического коллектора N2 и отсутствии противопоказаний к проведению лекарственного лечения на первом этапе - неоадъювантная полихимиотерапия
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
- проведении хирургического лечения, в случае отсутствия функциональной неоперабельности
В случае стабилизации или положительного ответа после неоадъювантного лечения в случае рака легкого с поражением N2 коллектора, а также в случае отсутствия функциональной неоперабельности показано проведение хирургического лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак лёгкого, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
- верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией
Необходимым и достаточным стандартом хирургического лечения при раке легкого является анатомическая резекция в объеме лобэктомии при размерах патологического очага более 2 см, дополненная медиастинальной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак лёгкого, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
- адъювантная химиотерапия в объеме 4 курса
Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA стадией за счет N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) в качестве этапа комбинированного лечения [17]. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.
Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточным раком легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением компьютерной томографии. МРТ головного мозга и остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
- экспрессии PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1
В качестве иммунотерапии I линии применяется анти-PD-1 МКА пембролизумаб, показанный при распространенном НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50% опухолевых клеток при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1. Пембролизумаб назначают в дозе 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак легкого, 2018г. +
3.1 лечение больных немелкоклеточным раком легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак легкого, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)