Фтизиатрия - кейс 114 — задача № 114

Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ

• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

  Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы; МСКТ органов брюшной полости

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• МСКТ органов брюшной полости

  Пациентам с подозрением на абдоминальный туберкулез показано: спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Необходимость выполнения МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения
  
  Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит

• Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит

  Диагноз постановлен на основании:
  
  * клинических проявлений - кашель повышение температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, значительное похудание, на боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
  * Была в ИТУ 2 года, 11 лет назад. Гепатит неуточненной этиологии.
  * 12 лет назад перенесла менингит. ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получала.
  * Курит, употребляет алкоголь, принимала наркотики (с ее слов).
  * Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ +++.
  * Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
  * По данным КТ – исследования органов грудной полости – Двустороннее распространение в обоих легких, симметрично в субкортикальных отделах и толще легочной ткани множественных мономорфных очагов с относительно четкими контурам 1-2 мм. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок.
  
  Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: незамедлительно

• незамедлительно

  Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента.
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)
  
  Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.
  
  (2)

Правильный ответ: инфекционистом

• инфекционистом

  Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

• степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

  При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:
  
  * степень иммуносупрессии у больного;
  * взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов).
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: пре-ШЛУ

• пре-ШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре-ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид

• минимум 5 эффективных препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)