Фтизиатрия - кейс 115 — задача № 115
Врач фтизиатр приглашен в терапевтическое отделение к пациенту мужчине 24 лет в качестве консультанта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач фтизиатр приглашен в терапевтическое отделение к пациенту мужчине 24 лет в качестве консультанта.
Жалобы
На небольшую слабость, недомогание, понижение трудоспособности, кашель со скудной мокротой, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,4С, небольшую болезненность в межлопаточной области слева, повышенную потливость в ночные часы.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3,5 недель. Заболевание началось остро, предшествовало переохлаждение.
Лечился амбулаторно 10 дней, получил амоксициллин 0,5г 3 раза в день перорально без эффекта, затем был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «внебольничная пневмония».
При поступлении в стационар выполнен общеклинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 8,6х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 8%, СОЭ – 20мм/ч.
Общий анализ мочи без особенностей.
Кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты – отрицательная.
Посев мокроты на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам не выполнялся.
Проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором выявлен участок затемнения в 6 сегменте левого легкого.
В стационаре получил цефтриаксон 1г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней, отхаркивающие препараты.
После 10 дней лечения цефтриаксоном отметил улучшение общего самочувствия, но сохраняются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде непостоянной субфебрильной температуры, ночной потливости, утомляемости, сухого кашля.
При рентгенологическом контроле динамики процесса не получено: сохраняется участок затемнения средней интенсивности, с нечеткими контурами в проекции 6 сегмента левого легкого.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Профессия: укладчиком асфальта работает 4 года.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции. Хронические заболевания отрицает.
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: дядя болел туберкулезом, был периодический бытовой контакт 1,5 года назад. У себя в прошлом туберкулез отрицает. Предыдущая флюорография 2 года назад – норма.
Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Аллергоанамнез: сезонный аллергический поллиноз с подросткового возраста в весенне-осеннее время.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Вес 59 кг, рост 175 см.
Температура 37,4С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы. Слева в межлопаточной области незначительное притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 115/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В 6 сегменте левого легкого субплеврально участок затемнения мягкотканой плотности 12х19 мм. В прилежащих участках легочной ткани очаговые тени от 1 до 9 мм.
Результаты лабораторного метода обследования
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нельсену трехкратно
Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в 3 анализах мокроты не обнаружены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной клетки
- компьютерную томографию органов грудной клетки
Пациентам в случае необходимости детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 2. Диагностика, подраздел 2.4. Инструментальная диагностика. – С.22.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нельсену трехкратно
- микроскопию мокроты с окраской по Цилю-Нельсену трехкратно
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
- Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого, МБТ (-)
В случаях облаковидного инфильтрата и перисциссурита начало инфильтративного туберкулеза бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией. Появляется небольшой кашель с мокротой, может быть кровохарканье. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению болей в груди на стороне поражения.Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание.
(1)
При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения.
(2)
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — гл 11. Инфильтративный туберкулез. – С. 133-142.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с дядей, больным туберкулезом
- контакт с дядей, больным туберкулезом
Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, механизма ее передачи и восприимчивых людей . Под резервуаром туберкулезной инфекции понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особое значение имеет активная часть этого резервуара, т.е. бактериовыделители. Источником туберкулезной инфекции являютсябольные туберкулезом люди и значительно реже животные — коровы и козы.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — гл 4. Эпидемиология туберкулеза. – С. 39-46.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственной устойчивости МБТ у дяди пациента
- лекарственной устойчивости МБТ у дяди пациента
Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Риск МЛУ ТБ имеют: заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение Д. Режимы химиотерапии больных туберкулезом. – С.81.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: третьего (III)
- третьего (III)
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется пациентам с впервые выявленным туберкулезом при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия. – С.27.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол
«В интенсивную фазу химиотерапии [по III режиму] пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов…»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1.3 Третий режим химиотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии (III режима) пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия, подпункт 3.1.3. Третий режим химиотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
- перевод на фазу продолжения III режима химиотерапии
Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия, подпункт 3.1.3. – С.27.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Суточные дозы ПТП - изониазида, рифампицина, этамбутола, – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение Г1. Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза. – С.78.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину
- молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину
«Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 2018.Раздел 2. Диагностика, п. 2.3. Лабораторная диагностика. – С.20.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить химиотерапию до разрешения гепатита, провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию
- прекратить химиотерапию до разрешения гепатита, провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию
1.При повышении уровня трансаминаз в 4 раза и более прекратить химиотерапию до разрешения гепатита.
2. Исключить другие вероятные причины гепатита.
3. Провести дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию.
4. Исключить наиболее гепатотоксичные препараты
5. Возобновить прием остальных ПТП под строгим контролем функции печени.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)