Фтизиатрия - кейс 116 — задача № 116
Пациент К. 42 лет обратился к врачу-фтизиатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 42 лет обратился к врачу-фтизиатру
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 39,0 С, отсутствие аппетита, потливость, одышку при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: село, частный дом без удобств.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендектомия, хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция (состоит на учете в СПИД-центре в течение 5 лет, антиретровирусную терапию не получает).
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Контакт с больным туберкулезом: сожительница год назад умерла от туберкулеза.
Флюорографическое обследование: год назад – без патологии.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Заболел остро неделю назад, когда появились общая слабость и незначительная одышка, повысилась температура до 39,0 С. Вызывал участкового врача-терапевта, от госпитализации в стационар отказался.
По назначению врача принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), антибактериальные препараты (азитромицин, цефтриаксон).
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены изменения (диссеминация неуточненного генеза).
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 180 см. Температура 38,0 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над поверхностью легких определяется легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия: Кислотоустойчивые микобактерии – отсутствуют.
Посев: M. tuberculosis – выявлены.
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis – не выявлена
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 105,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Общий анализ мокроты
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| Консистенция | Вязкая |
| Характер | Слизистый |
| Примеси | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 6-8 в поле зрения |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Эозинофилы | Не обнаружены |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Плоский эпителий | 3-5 в поле зрения |
| Альвеолярный эпителий | Единичный в препарате |
| Эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях выявлены множественные мелкие очаговые тени средней интенсивности диаметром 1-2 мм. Очаги расположены тотально, преимущественно в верхних и средних отделах. Корни легких малоструктурны, синусы свободны. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ВИЧ – инфекция, 4В стадии (вторичных заболеваний) без антиретровирусной терапии, милиарный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит В
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТ). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Для выявления МБТ в комплекс обследования включают культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. . Раздел 2.4. Инструментальная диагностика .
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ВИЧ – инфекция, 4В стадии (вторичных заболеваний) без антиретровирусной терапии, милиарный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит В
- ВИЧ – инфекция, 4В стадии (вторичных заболеваний) без антиретровирусной терапии, милиарный туберкулёз лёгких, фаза инфильтрации, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит В
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины – выраженный интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39,0 С, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита), наличии факторов риска развития туберкулеза – контакта с больной, которая умерла от туберкулеза, и ВИЧ-инфекции, на основании рентгенологической картины (в прямой и боковых проекциях прослеживаются очаговые тени диаметром 1-2 мм, распространенные по всем легочным полям), при культуральном исследовании мокроты обнаружены M. tuberculosis.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С.250-261.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Разделы: 1.5. Классификация и 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, пневмониями, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких, системными васкулитами, гистиоцитозом Х
- саркоидозом, пневмониями, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких, системными васкулитами, гистиоцитозом Х
в дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом диссеминации в легких
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идентификация M. tuberculosis методом посева
- идентификация M. tuberculosis методом посева
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1. Этиология.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первый
- первый
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин
- рифампицин
Рифабутин назначается вместо рифампицина, если он предпочтителен с точки зрения взаимодействия с антиретровирусной терапией
Препараты группы рифамицина различаются по своей активности индуцировать систему цитохрома P450: рифампицин – более активен; рифабутин – менее активен. При этом рифабутин обладает сопоставимой активностью с рифампицином по воздействию на M. tuberculosis, поэтому введение его в режим лечения больного ВИЧ-инфекцией является предпочтительным перед рифампицином.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменении режима химиотерапии на четвертый
- изменении режима химиотерапии на четвертый
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду).
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, , 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулёзных препаратов в течение всего курса лечения. Назначение интермиттирующей химиотерапии не рекомендуется
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
- артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Наиболее частые нежелательные явления пиразинамида: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия. Побочные эффекты наблюдаются относительно редко, вероятность их возрастает при одновременном употреблении алкоголя. При назначении пиразинамида необходимо контролировать уровни билирубина, АЛТ, АСТ в интенсивной фазе 1 раз в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца, мочевую кислоту – ежемесячно.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. 2018, Приложение 1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
- CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулёз, в учреждения первичной медико-санитарной помощи проводят исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ), так как течение туберкулеза и его диагностика у пациентов с ВИЧ-инфекцией зависят от иммунного статуса, в частности от количества СD4+ лимфоцитов.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, Раздел 3. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)