Фтизиатрия - кейс 117 — задача № 117
Фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение многопрофильной больницы к пациенту М., 42 лет, получающему лечение по поводу внебольничной пневмонии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение многопрофильной больницы к пациенту М., 42 лет, получающему лечение по поводу внебольничной пневмонии.
Жалобы
На приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
Заболел остро, 3 недели назад, когда после переохлаждения появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. +
Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин). +
На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. +
Вызвал скорую помощь, врач после проведенного осмотра заподозрил у него пневмонию, в связи с чем пациент машиной СМП доставлен в многопрофильную больницу. +
В приемном отделении было проведено: +
Физикальное обследование: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы. +
Рентгенологическое обследование: (или рентгеноскопия органов грудной клетки) выявлено наличие инфильтративных изменений в верхней доле правого легкого. +
Сделан общий анализ крови: Hb–95 г/л, Эр–3,8х1012, Лейк.–15,0х109, П–14%, С–70%, Э–1%, М–7%, Л–8%, СОЭ–45 мм/ч +
Проведен анализ мокроты на КУМ: КУМ не обнаружено. +
С диагнозом внебольничная верхнедолевая пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение, где в течение 2 недель получал лечение по поводу пневмонии. +
При контрольной рентгенографии - изменения в верхней доле правого легкого сохраняются. +
Диаскинтест - папула – 6 мм. +
Рекомендации фтизиатра после осмотра пациента - перевод в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
* сопутствующее заболевания - гнойный гайморит
* курит в течение 5 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* в течение года был туберкулезный контакт, периодический с братом больным туберкулезом с МБТ(-)
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес 64 кг, рост 175 см., температура 37,5°С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. +
Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы. ЧДД 20 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
КУМ не обнаружены
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза с лекарственной чувствительностью к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста
Посев выявил рост культуры МБТ до 10 колоний, с сохраненной чувствительностью ко всем препаратам.
Посев мокроты на вторичную флору с определением лекарственной чувствительности
Получен рост Streptococcusviridans102^^КОЕ/мл, лекарственная чувствительность сохранена к офлоксацину, ампициллину
Посев крови на стерильность
Посев роста не дал
Иммунологическое исследование крови на антитела к М. tuberculosis
IgA 2,9 г/л, IgG 19,1 г/л, IgM 1,6 г/л, IgE 91,5 г/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение:* Катаральный эндобронхит с двух сторон
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста; двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
- посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018. Раздел 2.3 лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1) - двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации. Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1) - исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 Раздел 2.3 лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- фибробронхоскопию
При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала).
Федеральные Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.
Клинические рекомендации. «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018. 2.4 инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ{plus}
- Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ{plus}
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018, раздел 2.0, Классификация. Москва. Российское общество фтизиатров
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н
"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза». Приложение №3
Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется пациентам при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды)
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 Раздел 3.1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Лечение пациента по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 +
3.1. Химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид и рифампицин
- изониазид и рифампицин
Изониазид и рифампицин одновременно- впервые выявленным пациентам с ограниченными формами туберкулеза (в пределах двух сегментов без деструкции), положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.
Клинические рекомендации. «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 +
3.1 Химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Перевод пациента на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии I режима химиотерапии (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике
Клинические рекомендации. «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 Раздел «Химиотерапия»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения I режима химиотерапии не рекомендуется
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел «Химиотерапия»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: три
- три
Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на: противотуберкулезные препараты первого ряда, противотуберкулезные препараты второго ряда, препараты третьего ряда
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 +
3.1 Химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медицинский персонал данных учреждений
- медицинский персонал данных учреждений
Не позднее 3 дней фтизиатр и эпидемиолог проводят углубленное эпидемиологическое обследование. В перечень мероприятий входят: регистрация больного в областном ПТД и ЦГСЭН, перевод больного в туберкулезный стационар (лиц из психоневрологических учреждений в случае их заболевания туберкулезом переводят в специализированный стационар или отделение для больных туберкулезом с психическими отклонениями), назначение и проведение дезинфекции в очаге, определение круга контактных лиц для первичного обследования, проведение им превентивной терапии, наблюдение за ними и передача в дальнейшем всех сведений о контактных по основному месту их жительства.
Приложение №12 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. S 4.4 Первичное эпидемиологическое обследование очага и проведение в нем противоэпидемических мероприятий
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
На больных, у которых установлено выделение МБТ, кроме ф. 089/у-00 составляется "Экстренное извещение" (ф. 058-у), которое в течение 24 часов пересылается в районный (городской) центр госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) и противотуберкулезное учреждение по месту прописки, фактического проживания и работы больного.
Приказ Минздрава России от 21.03.2003 №109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
S 3.3 Регистрация и учет очагов туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)