Фтизиатрия - кейс 118 — задача № 118
Мужчина 25 лет направлен к фтизиатру после плановой флюорографии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 25 лет направлен к фтизиатру после плановой флюорографии.
Жалобы
На периодический кашель со скудной слизистой мокротой, небольшую утомляемость, ночную потливость.
Анамнез заболевания
Чувствует себя больным в течение последних месяцев, к врачам не обращался. +
Изменения в легких выявлены при контрольной флюорографии. +
Предыдущая флюорография выполнялась 1,5 года назад – норма. +
Дообследован: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:
В левом легком на уровне второго ребра выявлен ограниченный участок затемнения неоднородной структуры, средней интенсивности с нечеткими контурами. +
Кислото-устойчивые микобактерии в 3 порциях мокроты не обнаружены. +
Общеклинический анализ крови:
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 7,0 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 280,0 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 1,0-5,0 | 1,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 24,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7,0 |
| Сементоядерные нейтрофилы, % | 45,00 - 72,00 | 67,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 15 |
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. +
Постоянный житель района. +
Перенесенные заболевания и операции: периодические простудные заболевания. +Аппендэктомия в детстве. +
Аллергоанамнез: не отягощен. +
Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
Эпидемиологический анамнез: туберкулезный контакт отрицает, туберкулез в прошлом отрицает. В эпидемически опасные районы не выезжал. ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. +
Работает менеджером в магазине бытовой техники. +
Не женат, живет один на съемной квартире. +
Вредные привычки: курит с 17 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. +
Астенического телосложения. Вес 70 кг, рост 176 см. +
Температура 36,60С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Грудная клетка правильной астенической формы. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Проведение диаскинтеста
Папула 13 мм.
Микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование
МБТ и ДНК МБТ не обнаружены
Посев мокроты на твердые питательные среды
Посев мокроты роста не дал.
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
Описание: в 1-2 сегменте левого легкого субплеврально очаговые тени в групповом расположении, умеренной плотности, с нечеткими контурами. По остальным легочным полям без патологии, лимфоузлы средостения не увеличены.
Результаты обследования
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены в 2 порциях мокроты
Посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
При посевах мокроты получен рост единичных колоний МБТ:через 1,5 месяца на жидких питательных средах, через 3 месяца на твердых питательных средах.
Исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена
Результаты обследования
Повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК МБТ
ДНК МБТ не найдена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение диаскинтеста; микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование
- проведение диаскинтеста
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика.
(1) - микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (МБТ) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
- компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК)
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину; 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий; посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
- исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие__(1-2 дня) сроки, Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
(1) - 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Рекомендуется**проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, промывных вод бронхов, плевральной жидкости, нативного препарата тканей трахеи и бронхов или парафинового блока, другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
(1) - посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
- повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями на 5 июня 2017 года)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: третьего (III)
- третьего (III)
Рекомендуется назначение третьего (III) режима химиотерапии для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска развития МЛУ с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии по третьему (III) режимупациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из следующих противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутол
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1.3. Третий режим химиотерапии. Приложение Д. Режимы химиотерапии больных туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
В фазе продолжения терапии по третьему (III) режиму пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фтизиатром противотуберкулезного диспансера
- фтизиатром противотуберкулезного диспансера
При наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 127-н от 13 марта 2019 г. "Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза"
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 127-н от 13 марта 2019 г. "Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
При состояниях, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации
Амбулаторно-поликлиническая терапия. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник / сост. А. И. Муртазин - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-5087-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плотные очаги, ограниченный фиброз
- плотные очаги, ограниченный фиброз
Остаточные изменения после излеченного очагового туберкулёза -фиброзные, фиброзно-очаговые изменения
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)