Пульмонология - кейс 61 — задача № 61
Пациент 77 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 77 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация два месяца назад. В качестве базисной терапии использует формотерол/будесонид (симбикорт 160/4,5 2 дозы х 2 раза в сутки). Из-за одышки резко ограничил физическую активность. Самочувствие ухудшилось неделю назад: появилось першение в горле, насморк, повысилась температура до 37,5 – 37,2°С (контактировал с внуком, больным ОРВИ). На этом фоне увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает в течение многих лет артериальную гипертензию (максимальное АД 180/100, привычное 135/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал шофером, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит (ИК 50), алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: непереносимость пенициллина (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 60 кг, рост 169 см. ИМТ 21 кг/м². Температура 37,0°С. Адинамичен, вялый. Умеренно выражена цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 108 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла. SpO2 89%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *08**.**08**.1**9* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 155 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 5,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 305,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 3 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 5 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 74 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 18 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойная |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 25 – 30 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора ++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
12 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Исследование крови на Д-димер
120 нг/мл (норма – менее 243 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ–42% д., ОФВ1–28% д., ОФВ1/ФЖЕЛ–66%. Проба с бронхолитиком отрицательная (ОФВ1 после 4-х доз сальбутамола 29%)
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.Эмфизема легких.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст.(умеренная). СДЛА 56 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ IV ст.крайней степени тяжести, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; определение С-реактивного белка в сыворотке крови; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; спирометрию с бронходилатационным тестом
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
- D (высокий риск обострений, симптомы выражены)
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом :
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ IV ст.крайней степени тяжести, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
- ХОБЛ IV ст.крайней степени тяжести, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ*–*66%. характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии ( ОФВ1 28%); группа D на основании шкалы mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла, данная госпитализация – третья за год.. Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. ДН 2 ст. т.к. SpO2 89%
Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
- Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного
значения возрастает вероятность участия в воспаленииH. influenzae,пенициллин-резистентных Streptococcuspneumoniae,Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1 28%
- ОФВ1 28%
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год);ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Препаратами первой линии являются блокаторы РААС, блокаторы кальциевых каналов.
Блокада РААС – имеет потенциальное двунаправленное кардиопульмональное воздействие. ИПАФ и БРА являются препаратами выбора у больных ХОБЛ и АГ.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. 2017 г.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- (ДДАХ/ДДБА) + ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)
- фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- (ДДАХ/ДДБА) + ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции и гриппа
- пневмококковой инфекции и гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Для правильного диагностирования ХОБЛ у пациентов с ХСН необходимо более детальное функциональное пульмонологическое обследование, включая бодиплетизмографию в дополнение к спирометрии.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г. Раздел 4.3. Диагностика ХОБЛ на фоне СН.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)