Пульмонология - кейс 62 — задача № 62
Пациентка 30 лет, бухгалтер, обратилась к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 30 лет, бухгалтер, обратилась к пульмонологу.
Жалобы
Рецидивирующие приступы удушья (ночные 2 – 3 раза в неделю, дневные до 5 раз в неделю) при физической нагрузке и без видимых причин, купируются ингаляцией беротека, затрудненное носовое дыхание.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет рецидивируют приступы удушья. Наблюдается в поликлинике по месту жительства, а также у ЛОР врача в связи с полипозным риносинуситом, которым страдает около 6 лет. Приступы удушья начались после операции по удалению полипов. В качестве постоянной терапии использует форадил комби (12/400) 2 раза в день, приступы купирует ингаляцией беротека. Полгода назад лечилась стационарно в связи с тяжелым обострением заболевания, получала коротким курсом преднизолон 40 мг внутрь. После выписки приступы до 2х раз в неделю, купировались беротеком. Ухудшение самочувствия без видимых причин: в течение месяца приступы стали частыми, в том числе и по ночам, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает корь в детском возрасте, ежегодные до 2-3 раз обострения риносинусита, что требует проведения антибактериальной терапии. Последнее обострение 2 месяца назад.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Имеется непереносимость аспирина (крапивница).
* Наследственность не отягощена.
* Гинекологический анамнез без особенностей: 1 роды, сын 15 лет здоров.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажные, без высыпаний. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, при форсированном дыхании единичные свистящие хрипы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез без особенностей. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,5 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 10 |
Исследование индуцированной мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 8 – 10 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 0 – 1 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | единичные |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | единичные |
| Другие микроорганизмы | нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Бактериологическое исследование мокроты
Посев роста не дал
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 92 | 93 |
| OФB1 | 60 | 80 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 72 | 80 |
| МОС 25 | 60 | 78 |
| МОС 50 | 54 | 72 |
| МОС 75 | 52 | 73 |
Проведение пикфлоуметрии
ПСВ 50% от предшествующих значений (по данным амбулаторной карты). Разброс ПСВ больше 30%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма неаллергическая, тяжелое течение, неконтролируемая. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость аспирина («аспириновая триада»)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
- общий анализ крови
Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Клиническими признаками, увеличивающими вероятность наличия БА, является эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Методы оценки воспаления дыхательных путей включают наличие эозинофилов в мокроте
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение пикфлоуметрии; спирометрия с бронходилатационным тестом
- проведение пикфлоуметрии
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе определяющим степень тяжести обострения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - спирометрия с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма неаллергическая, тяжелое течение, неконтролируемая. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость аспирина («аспириновая триада»)
- Бронхиальная астма неаллергическая, тяжелое течение, неконтролируемая. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость аспирина («аспириновая триада»)
Аспирин-чувствительная БА, основу патогенеза которой составляет неаллергическая неиммунная непереносимость ацетилсалициловой кислоты и НПВС – особый клинический фенотип: сочетание приступов БА, полипоза носа и непереносимости аспирина. Тяжелое течение: отсутствие контроля на терапии 3 ступени, низкие показатели ОФВ1 и ПСВ
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. —Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипоза носа, непереносимости аспирина
- полипоза носа, непереносимости аспирина
Аспириновую БА выделяют в отдельный фенотип, подчеркивая наличие гиперчувствительности к аспирину и некоторым другим нестероидным противовоспалительным средствам у этих пациентов, а также существенные отличия в ее патогенезе от других фенотипов БА. Нередко больные аспириновой БА имеют хронический ринит с полипозом или полипозный риносинусит, которые утяжеляют течение БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
- генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
У пациентки имеется аспириновая астма, при которой генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты приводит к избыточной продукции цистеиниловых лейкотриенов, обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частоте дневных и ночных приступов удушья за последние 4 недели
- частоте дневных и ночных приступов удушья за последние 4 недели
Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели (частота дневных и ночных симптомов, ограничение активности, частота использования бронхолитиков)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (_ACQ-5_)
- вопросник по контролю над астмой (_ACQ-5_)
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неконтролируемую
- неконтролируемую
По АСТ тесту 25 баллов – полный контроль БА; 20-24 балла – частично контролируемая БА; менее 20 баллов – отсутствие контроля. По опроснику ACQ-5 1,5 баллов – отсутствие контроля БА; 0,75-1,5 балла – частично контролируемая БА;< 0,5 баллов – контролируемая БА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года
- госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года
К факторам риска обострений БА (высокий риск смерти, связанной с БА), относится госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИГКС в максимальной дозировке и длительно действующий бета2 агонист в режиме единого ингалятора
- ИГКС в максимальной дозировке и длительно действующий бета2 агонист в режиме единого ингалятора
У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА. У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения, улучшает приверженность к терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиотропия респимат 2 ингаляции один раз в день
- тиотропия респимат 2 ингаляции один раз в день
Взрослым пациентам, получающим терапию ступени 4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) рекомендуется назначение Тиотропия Респимат.
Пациентка получала раздельную комбинацию будесонида 400 мкг и формотерола 12 мкг (форадил комби), на фоне чего контроль не был достигнут, в течение года – госпитализация, назначение системных ГКС)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится черезтри месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)