Пульмонология - кейс 63 — задача № 63
Женщина, 55 лет, бригадой неотложной помощи была госпитализирована с подозрением на пневмонию.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 55 лет, бригадой неотложной помощи была госпитализирована с подозрением на пневмонию.
Жалобы
* Сухой приступообразный кашель с переходом в удушье
* Боли в груди при кашле
* Кровохарканье
* Одышка
Анамнез заболевания
Заболела остро 5 дней назад после работы в саду на даче, когда остро возник сухой приступообразный кашель с переходом в удушье, появилась боль в груди при кашле, лихорадки не было. За несколько дней до этого отмечала боль в правой голени и отек этой ноги, что связала с физической нагрузкой, лечилась мазью (название не помнит). Для облегчения кашля принимала молоко, мед, ставила горчичники. Сегодня возник эпизод кровохарканья, что заставило вызвать бригаду неотложной помощи, которой была госпитализирована.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: артериальная гипертензия (постоянно принимает эгилок), варикозная болезнь вен нижних конечностей (препаратов не принимает)
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла ОИМ
Объективный статус
* При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С.
* Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией.
* Грудная клетка обычной формы. ЧД 24 в минуту. Перкуторно ясный легочный звук, притупление в подлопаточной области справа. Там же усиление голосового дрожания. Аускультативно - дыхание жесткое, ослабленное в подлопаточной области справа, там же единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
* Отеков нет. Варикозное расширенные вен нижних конечностей, признаков тромбофлебита нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение уровня D-димера
D-димер 2500мкг/л (норма < 500 мкг/л)
Определение уровня МНО
МНО 1.0 (0,8 – 1,2)
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)
{nbsp}
На МСКТ с контрастированием определяется свежая субплевральная инфильтрация в нижней доле правого легкого по форме приближающаяся к треугольной. Определяются дефекты наполнения в сегментарных и субсегментарных артериях нижней доли правого легкого. Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких)
{nbsp}
По данным перфузионной сцинтиграфии легких определяются выраженные нарушения микроциркуляции. В правом легком определяется треугольной формы дефект перфузии, расположенный в проекции нижней доли; в левом легком дефектов микроциркуляции треугольной формы не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ТЭЛА с инфаркт пневмонией в нижней доле правого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня D-димера
- уровня D-димера
Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА… Низкое значение D-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА… Таким образом, определение D-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА…
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких); компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)
- вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П- сцинтиграфии легких)
Сцинтиграфия легких рекомендована при ТЭЛА
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий" - компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий (ангио КТ)
Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией рекомендована при ТЭЛА
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТЭЛА с инфаркт пневмонией в нижней доле правого легкого
- ТЭЛА с инфаркт пневмонией в нижней доле правого легкого
В обширных клинических и патологоанатомических исследованиях было установлено, что источником по крайней мере 90% ТЭЛА, проявившихся клинически, являются острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 357
(1)
Несмотря на то что симптомы и признаки ТЭЛА часто накладываются, можно выделить три основных клинических синдрома:
1) изолированная одышка;
2) боли в грудной клетке и/или кровохарканье;
3) циркуляторный коллапс
…
При физикальном обследовании также наиболее часто выявляется одышка (частота дыхания более 20 в минуту) — у 70% больных, хрипы в легких — у 55%, тахикардия — у 30%, усиление II тона в проекции клапана легочного ствола — у 23% пациентов.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 360
(2)
Уровень D -димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА…
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 415
Перфузионная сцинтиграфия – Для ТЭЛА характерны треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 418
Компьютерная томография – Типичные находки при КТ у больных с острой ТЭЛА: - дефект заполнения сосуда контрастным веществом; - субплевральны инфильтраты в легочной ткани; ….
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2013. —С 419-420
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение парциального давления кислорода - оксиметрия
- определение парциального давления кислорода - оксиметрия
Рекомендовано определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) при ТЭЛА
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепарин
- гепарин
При подозрении на ТЭЛА, даже основанном только на клинической картине и данных лабораторных анализов, должен быть назначен немедленно гепарин натрия (Гепарин), не ожидая окончания диагностического поиска, кроме тех ситуаций, когда антикоагулянтная терапия представляется крайне рискованной.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 375
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АЧТВ
- АЧТВ
При назначении НФГ для достижения эффективности и безопасности терапии необходимо поддержание уровня АЧТВ в пределах терапевтического интервала (в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории).
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 376
(1)
{nbsp}
2. Контроль адекватности антикоагулянтной терапии осуществляется с помощью мониторирования АЧТВ (для НФГ).
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов20.05.2015, Москва. С.11, 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярному гепарину (фраксипарин, клексан и т.д.)
- низкомолекулярному гепарину (фраксипарин, клексан и т.д.)
В большинстве случаев следует предпочесть НМГ.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)
- пероральный прием лечебной дозы антикоагулянта (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)
В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции.
— Переход с парентерального введения лечебных дозантикоагулянтов на антагониста витамина К (АВК (варфарин)) при целевом МНО 2,0—3,0.
— Переход на пероральный прием лечебной дозы прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки)) как минимумпосле 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (эликвис) или ривароксабана (ксарелто) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут. после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва. С.11, 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нет, не нужно
- нет, не нужно
Хорошая биодоступность и безопасность в применении, предсказуемость ежедневного однократного или двукратного приема, отсутствие необходимости корректировки МНО — очевидная выгода при использовании ривароксабана.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 377-378
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорины
- цефалоспорины
При ТЭЛА рекомендованы Цефалоспорины третьего поколения.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 873н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вены правой нижней конечности
- вены правой нижней конечности
В обширных клинических и патологоанатомических исследованиях было установлено, что источником по крайней мере 90% ТЭЛА, проявившихся клинически, являются острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 357
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение ПЖ, повышение давление в легочной артерии
- увеличение ПЖ, повышение давление в легочной артерии
При обнаружении увеличенного объема ПЖ или повышенного давления в правых отделах сердца и ЛА можно предположить эмболию и провести подтверждающие исследования.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2. С 366
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)