Клиническая фармакология - кейс 189 — задача № 189
* Мужчина 56 лет находится на лечении в кардиологическом отделении.
* Hа консультацию приглашен клинический фармаколог. Цель: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития неблагоприятных побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
* Диагноз:
+
ИБС, стенокардия напряжения (болевая и безболевая) - 3ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь III стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4). Атеросклероз магистральных артерий...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 56 лет находится на лечении в кардиологическом отделении.
* Hа консультацию приглашен клинический фармаколог. Цель: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития неблагоприятных побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
* Диагноз:
+
ИБС, стенокардия напряжения (болевая и безболевая) - 3ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь III стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4). Атеросклероз магистральных артерий головы и сосудов нижних конечностей.
+
Гиперлипидемия IIа типа.
+
Хроническая обструктивная болезнь легких: преимущественно обструктивный тип, легкое течение - I стадия.
Жалобы
На приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левый локоть, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 150 м, подъем на 1-й этаж), проходящие при ее прекращении; тяжесть и головную боль в затылочной части головы, больше по утрам, на фоне повышения артериального давления (АД), зябкость стоп.
Анамнез заболевания
* Артериальная гипертония с 48 лет с максимальными подъемами АД до 185/105 мм рт ст. Для снижения АД разово принимал каптоприл 12,5 мг, регулярную терапию не получал. С 54 лет приступы стенокардии при быстрой ходьбе до 6–9 раз/нед. При обращении в поликлинику рекомендован прием атенолола 50 мг 1 раз/сут, изосорбид динитрата по 20 мг 2 раза/сут, эналаприла 10 мг 2 раза/сут, частота приступов стенокардии снизилась до 3–4 раз/нед. Настоящее ухудшение в течение последних 2 мес, когда на фоне проводимой терапии приступы стенокардии участились до 12-14/нед, уменьшилась толерантность к нагрузкам.
При поступлении в стационар не выявлено отклонений от нормы в общем и биохимическом анализах крови, в общем анализе мочи.
Выявлены изменения в липидном обмене.
| *Липидный профиль* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Общий холестерин (ХС), ммоль/л | 6,8 |
| 3,3- 5,0 | ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л | 5,1 |
| 1,1 – 3 | ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л | 0,9 |
| муж. ≥ 1,0 | Триглицериды, ммоль/л | 1,7 |
| 0,1 - 1,7 | Индекс атерогенности | 6,6 |
| 3-4 | *Заключение:* гиперлипидемия 2 а типа |
{nbsp}
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 85 уд/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. PQ – 0,17 с, QRS – 0,92 с, QT – 0,34 с. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 84 уд/мин, максимальная –132 уд/мин, минимальная – 62 уд/мин. Зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента ST 2 мм по 2 отведению: 2 болевых и 6 безболевых продолжительностью 12 мин.
* Суточное мониторирование АД: АД ср. суточное – 155/95 мм рт. ст., ср. дневное – 165/98 мм рт. ст., ср. ночное – 145/92 мм рт. ст. Стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с достаточным снижением АД в ночное время (тип dippers), избыточная вариабельность АД.
* Велоэргометриченский тест: объем выполненной нагрузки: 25 вт х 3 мин, 50 вт х 3 мин 14 с. Проба прекращена из-за развития приступа загрудинных болей, одышки, которые сопровождались появлением горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V4- V6 1,4-1,8 мм. Период восстановления – 6 мин 55 с. *Заключение*: проба положительная, показатели физической нагрузки соответствуют III ФК стенокардии напряжения, реакция АД по гипертоническому типу (макс. АД -185/110 мм рт ст).
* Эхокардиография: фиброз створок аортального кольца с кальцинатами в фиброзном кольце. Размеры камер сердца в пределах нормы. Глобальная (фракция выброса – 60%) и локальная систолические функции в норме. Гипертрофия стенок левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки – 1,25 см; задней стенки левого желудочка – 1,3 см. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу.
* Дуплексное сканирование артерий: стенозы бифуркации левой сонной артерии -20–25%; подколенной артерии слева и подвздошной артерии справа - 30–35%.
* Тест 6-минутной ходьбы – 426 м.
* Функция внешнего дыхания: диагностированы легкие нарушения по обструктивному типу: ЖЕЛ – 78% (норма >80%), ОФВ1 – 69% (норма >80%), индекс отношения ОФВ1/ЖЕЛ – 78% (норма >75%); тест с сальбутамолом на обратимость обструкции – 10% (отрицательный), при норме прироста ОФВ1 > 15%.
Анамнез жизни
* Hаследственность: отец умер в 56 лет от острого инфаркта миокарда. Мать страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа;
* курит (индекс табакокурения 19 пачко-лет), алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Телосложение правильное, вес 89 кг, рост 172 см, индекс массы тела – 29,1. Щитовидная железа и периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация на а. dorsalis pedis снижена на обеих стопах. Кожа стоп при пальпации прохладная. Периферических отеков нет. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, при форсированном выдохе появляются сухие свистящие хрипы. Число дыханий – 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, АД 160/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Дополнительная информация
АД у пациента стабилизировалось на цифрах 125-135/80-85 мм рт ст, однако стал беспокоить сухой надсадный кашель вечером и ночью. Данные спирографии без динамики. Неблагоприятная побочная реакция связана, по-видимому, с приемом ингибитора АПФ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с низкой кардиоселективностью, в недостаточной дозе, т.к. не был достигнут целевой уровень ЧСС и сохранялись приступы стенокардии
- с низкой кардиоселективностью, в недостаточной дозе, т.к. не был достигнут целевой уровень ЧСС и сохранялись приступы стенокардии
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
При стабильной стенокардии рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд./мин.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небиволол
- небиволол
Фармакологическое действие
Небиволол - кардиоселективный бета1-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующими свойствами. Активное вещество представляет собой рацемат, состоящий из двух энантиомеров: D-небиволола и L-небиволола. D-небиволол является конкурентным и высокоселективным блокатором β1-адренорецепторов; L-небиволол оказывает мягкое сосудорасширяющее действие за счет модуляции высвобождения вазодилатирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.
Инструкция по применению небиволола
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50 - 60
- 50 - 60
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При стабильной стенокардии рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд/мин.
При бессимптомном течении стабильной ИБС, но с выявленными в ходе обследования обширными зонами ишемии миокарда (>10%), для профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на регулярной основе в течение 2-х лет с развитием, по-видимому, толерантности и тахикардии
- на регулярной основе в течение 2-х лет с развитием, по-видимому, толерантности и тахикардии
Фармакодинамика и фармакокинетика Изосорбида динитрата
Длительное использование лекарства может привести к развитию толерантности.
Побочные действия
Тахикардия.
Инструкция по применению изосорбида динитрата
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипином
- амлодипином
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадин
- ивабрадин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты, или ранолазин, или никорандил)— в зависимости от АД, ЧСС и переносимости.
(Уровень рек. IIa, уровень доказательств B).
Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых АК с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом).
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту 100
- ацетилсалициловую кислоту 100
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС 75-150 мг/сут. (Уровень рек.I, уровень доказательств A).
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатин
- аторвастатин
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Показания к применению аторвастатина.
Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения смертности, инфарктов миокарда, инсультов, повторных госпитализаций по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации.
Инструкции по применению аторвастатина
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС, а только для первичной.
Инструкции по применению розувастатина и питавастатина
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5
- 1,5
Таблица 17. Целевым уровнем ХС ЛНП при наличии ССЗ является < 1,5 ммоль/л.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 30.)
Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприл
- периндоприл
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
(Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ. Препараты: периндоприл, рамиприл.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартан
- валсартан
Медикаментозное лечение стабильной ИБС.
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
(Уровень рек. I, уровень доказательств A). При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают АРА, однако клинических доказательств их профилактической эффективности при стабильной ИБС нет. Препараты: лозартан, валсартан, кандесартан.
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триметазидин ОД 80 мг 1капс/сут
- триметазидин ОД 80 мг 1капс/сут
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению триметазидин.
(Уровень рек. IIb, уровень доказательств В)
(Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.)
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации МЗ Российской Федерации. 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)