Педиатрия (ординатура, ПП)

Вызов на дом к ребёнку 5,5 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к ребёнку 5,5 лет.

Жалобы

Повышение температуры тела до 38,9ºС, выраженные боли в горле, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Ребенок заболел остро, сутки назад. Заболевание началось с вышеперечисленных жалоб. Дома все здоровы.

Анамнез жизни

Мальчик единственный ребенок в семье, от молодых здоровых родителей. В возрасте 3 лет ребенок оформлен в детский сад. Острыми респираторными заболеваниями болеет редко. На диспансерном учете не состоит.

Объективный статус

Физическое развитие: рост ̶ 121 см, масса тела ̶ 24,5 кг, окружность грудной клетки ̶ 60 см. +
Объективно: состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома. Самочувствие: страдает – беспокоит боль в горле, снижен аппетит, отмечается общая слабость. +
Кожные покровы чистые, бледные. Видимые слизистые чистые, в зеве яркая отграниченная гиперемия. Миндалины гипертрофированы, отечные, с большим количеством гнойных фолликулов. Губы сухие. Подчелюстные лимфоузлы увеличены в размерах до 1-1,5 см, слегка болезненные, с кожей и подкожной клетчаткой не спаяны. Носовое дыхание свободно. В легких перкуторно определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧДД ̶ 28 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 110 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится свободно. Стул 1 раз в сутки.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Норма	Результат	Единицы измерения
Min	Max	Гемоглобин	120	150
122	г/л	Эритроциты	3,6	5,2
4,4	1012/л	Тромбоциты	229	553
282	109/л	Лейкоциты	6	13
23,5	109/л	палочкоядерные нейтрофилы	1	4
10	%	сегментоядерные нейтрофилы	32	55
63	%	Лимфоциты	33	55
25	%	Моноциты
2	%	Базофилы
0	%	Эозинофилы
0	%	СОЭ	2	10
24	мм/час	===

Определение титра антистрептолизина –О

136 МЕ/мл (норма до 100)

Экспресс-тест на БГСА

положительный

Анализ мочи по Зимницкому

концентрационная способность почек сохранена

АЛТ, АСТ

===	Показатель	Ед/изм	Долж.зн.
Результат	АЛТ	Ед/л	<40
11,8	АСТ	Ед/л	<42
31,1	Альбумин [m]	г/л	38 - 54
42,5	Белок общий [m]	г/л	60 - 80
64,5	Билирубин общий	мкмоль/л	3,7 - 20,5
5,5	Билирубин прямой	мкмоль/л	<5,1
1,45	ГГТ	Ед/л	5 - 35
6	ЩФ	Ед/л	60 - 400
103	Глюкоза	ммоль/л	3,3 - 5,5
4,41	Креатинин (CR-E)	мкмоль/л	27 - 62
37	Мочевина [m]	ммоль/л	1,8 - 6,4
3,9	КФК	Ед/л	25 - 140
59	ЛДГ	Ед/л	91 - 225
197	Мочевая кислота	мкмоль/л	120 - 320
218	Холестерин	ммоль/л	3,1 - 5,2
6,1	K	ммоль/л	3,4 - 5
4,08	Na	ммоль/л	134 - 145
141	Cl	ммоль/л	96 - 110
113	CRP	мг/л	<5
<1.00	ASO	МЕд/мл	<100
89,9	RF	МЕд/мл	<20
< 20	===

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

На 10-е сутки заболевания: Вертикальная ЭОС. Дыхательная аритмия.

Фарингоскопия

Яркая, четко отграниченная гиперемия зева, небные миндалины гипертрофированные, рыхлые, отечные, с большим количеством гнойных фолликулов

Заключение из исходной задачи