Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 220 — задача № 220
Мама с девочкой 15 лет обратилась к участковому педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с девочкой 15 лет обратилась к участковому педиатру.
Жалобы
Боли в животе под мечевидным отростком, голодные боли, рвоту пищей, съеденной накануне, редкую изжогу, кислый вкус во рту.
Заключение из исходной задачи
Анамнез заболевания
Диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки пациенту поставили 3 года назад, когда впервые появились голодные боли в ранние утренние часы и через 2-3 часа после приема пищи. После проведенного курса лечения в стационаре девочка наблюдалась гастроэнтерологом по месту жительства. В течение 3 лет у подростка был один рецидив заболевания, 2 года назад после пищевого отравления. Рекомендаций по диете и режиму придерживается. На приеме у гастроэнтеролога была последний раз – год назад. Боли в животе появились 2 месяца назад, натощак и при больших перерывах между приемами пищи. Незначительное улучшение состояние девочка отмечает после приема пищи или антацидов. Трижды за последнюю неделю в утренние часы была рвота съеденной накануне пищей на фоне выраженных болей в животе. Подросток связывает появление жалоб с отсутствием возможности соблюдать диету и режим питания последние 3 месяца (поступила в предуниверсарий и готовится к поступлению в институт). Курит с 14 лет.
Анамнез жизни
* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет, аппендэктомия в возрасте 10 лет.
* На диспансерном учете состоит у гастроэнтеролога.
* Аллергологический анамнез отягощен.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ: у отца и старшего брата – язвенная болезнь.
Объективный статус
Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 164 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные. Язык сильно обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Со слов девочки стул оформленный коричневого цвета, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат | Референсные значения |
| Единицы измерения | Гемоглобин | 145 | 110-140 |
| г/л | Эритроциты | 4,34 | 3,5-4,5 |
| 1012 клеток/л | Тромбоциты | 245,0 | 229-553 |
| 109 клеток/л | Лейкоциты | 7,3 | 4-10 |
| 109 клеток/л | Нейтрофилы | 50 | 39-42 |
| % | Эозинофилы | 2 | 0,5-5,0 |
| % | Лимфоциты | 41 | 26-60 |
| % | Моноциты | 7 | 2-10 |
| % | СОЭ | 2 | 2-20 |
| мм/час | === |
Анализ кала на антиген H. рylori
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | _H.pylori_, качественное определение антигенов | Обнаружено |
| Не обнаружено | === |
Анализ кала на скрытую кровь
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Реакция на скрытую кровь | Отрицательно |
| Отрицательно | === |
ПЦР диагностика на инфекции
Посев кала на кишечную группу
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода с неяркой очаговой гиперемией в нижней трети. “Зубчатая линия” прослеживается равномерно. Складки кардии отечны по всем стенкам. Кардия смыкается не полностью, перистальтирует вяло. В желудке много мутного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистая оболочка желудка отечна в теле и в антральном отделе, в последнем отмечаются множественные выбухания размером до 0,1 см по всем стенкам. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная. Луковица 12-перстной кишки обычных размеров, пустая. Слизистые оболочки очагово гиперемированы, отечны по всем стенкам. По передней стенке и малой кривизне (на 12 и 9 часах) отмечаются активные язвы 0,3 х 0,2 и 0,4 х 0,3 см, с неровными контурами, частично фрагментированы, с перифокальной реакцией. По задней стенке - большой кривизне (на 3-5 часах) ближе к бульбодуоденальному переходу также отмечается активная язва размером 0,3 х 0,2 см, дно покрыто фибрином, фрагментирована, с перифокальной реакцией, без конвергенции складок. Б/д переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые оболочки розовые. Фатеров сосок по медиальной стенке, уплощен. Желчь на проведении ФЭГДС выделялась дробно.
*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит 1-А степени. ГЭРБ. Пангастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит. Множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия.
УЗИ брюшной полости
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Червеобразный отросток достоверно не визуализируется. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.
Печень: контуры ровные, четкие, паренхима печени гомогенна, обычной эхогенности, эхоструктурна, очаговых инфильтративных образований не выявлено. Нижний край на уровне реберной дуги, острый. Передне-задний размер правой доли – 120 мм, толщина левой доли – 73 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены Сосудистый рисунок паренхимы сохранен.
Желчный пузырь: овальной формы. Полость: анэхогенна. Стенки не утолщены. Конкременты отсутствуют. Внепеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие. Размеры: головка – 9 мм, тело – 10 мм, хвост – 18 мм. Вирсунгов проток - не расширен. Эхогенность паренхимы сохранена, структура неоднородна. Селезенка: 95 х 43 мм, серповидной формы, контуры ровные, четкие. Паренхима гомогенна, обычной эхогенности, эхоструктурна. Сосуды печени и селезенки не расширены.
Мочевой пузырь выполнен, без особенностей.
Почки расположены в типичном месте, контуры ровные, четкие. Размеры: правая - 89 х 39 мм, левая - 92 х 38 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: справа - 14 мм, слева - 14 мм. Полостные системы не расширены. Паренхима эхоструктурна, дифференцирована, обычной эхогенности.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, фаза обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ кала на антиген _H. рylori_; анализ кала на скрытую кровь
- клинический анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - анализ кала на антиген _H. рylori_
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности _H. pylori_ с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (_Helicobacter pylori_), при одновременном проведении в ходе ЭГДС быстрого уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1) - УЗИ брюшной полости
Для диагностики осложнений и при подозрении на перфорацию или пенетрацию язвы рекомендуется выполнение ультразвукового исследования брюшной полости комплексного (УЗИ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, _H.pylori_-позитивная, фаза обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, _H.pylori_-позитивная, фаза обострения
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие _H.pylori_, осложнения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение
- кровотечение
В структуре осложнений язвенной болезни у детей преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс- эзофагит I-A степени)
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс- эзофагит I-A степени)
ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. ГЭРБ имеет характерные клинические признаки, однако может протекать и бессимптомно. В любом случае диагноз подтверждается проведением ЭГДС, где оцениваются эндоскопические проявления ГЭР (морфологические изменения и моторные нарушения).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера, а так же влияние на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
При выборе препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) рекомендуется отдавать предпочтение группе ИПН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
При неосложненной язве луковицы 12-перстной кишки длительность назначения ИПН совпадает с длительностью антибактериальной терапии (14 дней). Для заживления язвенного дефекта нет необходимости в назначении более длительного курса антисекреторной терапии. Более длительное назначение ИПН показано пациентам, у которых после завершения курса лечения инфекции H. pylori сохраняются диспептические симптомы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
При язвенной болезни, ассоциированной инфекцией H. pylori, продолжительность эрадикационной терапии должна составлять не менее 14 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неизвестной этиологии язвы
- неизвестной этиологии язвы
Контрольная ЭГДС рекомендована в следующих ситуациях: персистирование симптомов после отмены ИПН (исключение рефрактерной язвы), осложненное течение язвы, неизвестна этиология язвы, язва была диагностирована рентгенологически (ЭГДС не проводили), есть подозрение на злокачественную природу язвы (чаще у взрослых).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 месяца
- 2 месяца
Cанаторно-курортное лечение рекомендуется рассмотреть после купирования обострения язвенного процесса, обычно через 2-3 месяца после обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки», 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)