Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратился мальчик 16 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратился мальчик 16 лет

Жалобы

На периодические боли в эпигастральной области в течение трёх лет

Анамнез заболевания

По словам подростка в течение последних трёх лет периодические боли в эпигастральной области. Боли появляются преимущественно натощак, через 1,5-2 часа после еды или ночью, купируются приёмом пищи. Боли возникают чаще осенью и весной, что подросток связывает с началом учебного года и периодом экзаменов. Летом и зимой боли возникают реже. В последний месяц боли усилились, участились. Ранее не обследовался.

Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Прививки в соответствие с календарём. От кори привит двукратно. От гриппа привит. Туб.анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез отягощен: поллиноз на пыльцу растений. Травмы: не было. Операции: не было. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Детские инфекции: ветряная оспа. На диспансерном учете у узких специалистов: не состоит. Наследственность: у отца, старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. +
По характеру скрытный. Учится в юридическом колледже, успеваемость отличная, активно готовится к поступлению в ВУЗ, входит в состав сборной колледжа по шахматам, тренируется 4 раза в неделю. Живёт в общежитии. Питание нерегулярное, рацион однообразный.

Объективный статус

Т -36,5 °С. ЧСС – 80 уд. в мин. ЧДД – 18 в мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%, рост - 185 см, вес – 70 кг. +
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые: бледные, чистые, умеренной влажности. Миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Стул плотный, 1 раз в 3-4 дня. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ	Ед/изм	Долж.зн.\| Результат
HGВ\| г/л	120 -	120	WBC\| 109/л
5,6 –	5,6	RBC	1012/л\| 4 -
5,07	PLT	109/л\| 150 -	391
Нейтрофилы	109/л\| 1,1 -	1,73	Лимфоциты\| 109/л
1,5 -	2,57	Моноциты\|	0,38 - 1,26
0,46	Эозинофилы\| 109/л	0,1 -	0,19
Базофилы\| 109/л	0,04 -	0,04	Незрелые
109/л	<0,05\| 0,01	СОЭ\| мм/час	2 -
3	===

Анализ кала на скрытую кровь

Определение фекального антигена H. Pylori

Результат: положительный

Кал на яйца гельминтов и простейшие

===	Показатель	Ед	Min\|	Рез.
Исследование кала на яйца		\|	не обнаружено	Исследование кала на
	\|	не обнаружено	===

Результаты инструментальных методов обследования

ФЭГДС

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода не гиперемирована. «Зубчатая линия» прослеживается в типичном месте. Кардия смыкается полностью. Складки выражены нормально, слизистые их не гиперемированы, перистальтика активная. +
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка пёстрые, несколько отёчные. Привратник округлой формы, смыкается полностью, складки его небольшие. +
Луковица 12-перстной кишки средних размеров, пустая. Слизистая очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Складки тощей кишки небольшие. Складки розовые.
Фатеров сосок на медиальной стенке, конической формы.
Желчь на проведение ФГДС не выделялась.

УЗИ органов брюшной полости

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма лабильный перегиб в теле; Стенки не изменены; Просвет свободен;

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 9 мм; Хвост 14; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен;

ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 47; Первый сегмент 17 мм; ПД 117; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 9,3 мм; Печеночные вены не изменены;

СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 98х48 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* При УЗ исследовании патологии не выявлено.

Заключение из исходной задачи