Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 14 — задача № 14
Женщина 80 лет, обратилась к врачу кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 80 лет, обратилась к врачу кардиологу.
Жалобы
На редкий пульс до 35/мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Синкопе, пресинкопе отрицает.
Анамнез заболевания
3 года назад при плановом осмотре у терапевта методом аускультации выявлен систолический шум во втором межреберье справа. Рекомендовано выполнение ЭхоКГ и консультация сердечно-сосудистого хирурга, однако пациентка на консультацию не пришла. Постоянной терапии не получала. Отмечала одышку и дискомфорт за грудиной при привычной физической нагрузке. Ухудшение с августа этого года - на фоне резкого снижения пульса до 32 уд/мин отмечалось повышение АД до 180/100 мм рт.ст. С этого момента ежедневно отмечает низкий пульс около 40 уд/мин, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки нижних конечностей.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Пенсионер.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Семья полная.
Объективный статус
Кожные покровы чистые, умеренной бледности. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 36 в мин. АД 160/90 мм рт.ст. Выраженный систолический шум на аорте с иррадиацией на сосуды шеи. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень в подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается. Физиологические отправления не нарушены.
Результаты инструментальных методов исследования
ЭКГ
ЭхоКГ
Расширены полости обоих предсердий. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ВОЛЖ свободный. Очаговый склероз миокарда ЛЖ. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме, ФВ ЛЖ-69 %. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ в норме, FACrv-37 %. Стенки аорты уплотнены, склероз корня аорты. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки изменены склерозом, глыбчатым кальцинозом. Подвижность створок резко ограничена, эффективная площадь клапана -0,6 см2. Пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао-106 мм.рт.ст., средний-62 мм.рт.ст. Аортальная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены, очаговый склероз. Митральная регургитация 2-3 степени по распространению, умеренная по объему, соотношение Sструи/SЛП-36 %. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст, по распространению, к выраженной по объему, соотношению Sструи/SПП-40 %. Легочная артерия расширена.
Сцинтиграфия миокарда
На томосцинтиграммах отчетливо визуализируется включение индикатора в миокард левого желудочка с диффузным равномерным распределением. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены. При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой – дефектов перфузии не выявлено. Аномальные очаги внекардиального накопления радиофармпрепарата в органах и тканях на исследуемом уровне не отмечены.
*Заключение:* достоверных признаков некоронарогенного поражения миокарда не выявлено.
Результаты лабораторных методов исследования
Общий клинический анализ крови
Гематокрит: 28 (норма 30-40%);
Гемоглобин: 90 (норма 120-140 г/л);
Эритроциты: 3.47 (норма 3,7-4,7x10*12)
Тромбоциты: 118 (норма 180-320х10*9)
Лейкоциты: 3.56 (норма 4-9х10*9)
Лимфоциты, %: 19.7 (норма18-40)
Нейтрофилы, %: 66.8 (норма 47-72)
Нейтрофилы (палочкоядерные), %: 0 (норма 1-6)
Моноциты, %: 12.4 (норма 2-9)
Эозинофилы, %: 1.1 (норма 0-5)
Базофилы, %: 0.0 (норма 0-1)
Биохимический анализ крови
Альбумин 45 г/л (норма 33-50)
Общий белок 65 г/л (норма 60-70)
АлАт 15 Ед/л (норма менее 35)
АсАт 10 Ед/л (норма менее 40)
Общий холестерин 7.5 ммоль/л (норма 3.0-6.0)
ЛПНП 4.2 ммоль/л (норма 1.9-4.5)
ЛПВП 1,8 ммоль/л (норма более 2)
Креатинин 67 мкмоль/л (норма 65-100)
Мочевина 4,2 ммоль (норма 3.2-7.0)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дегенеративный стеноз аортального клапана тяжелой степени. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН II А, ФК III (NYHA)
Слайд 1
Слайд 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; эхоКГ
- ЭКГ
Для оценки сердечного ритма показано выполнение ЭКГ.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1) - эхоКГ
ЭхоКГ показано для оценки структурной и клапанной патологии сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1) - общий клинический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ритм синусовый, 42 уд/мин, полугоризонтальное положение ЭОС. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1
- ритм синусовый, 42 уд/мин, полугоризонтальное положение ЭОС. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1
Блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. Расстояние Р - Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое больше.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стеноз аортального клапана, тяжелой степени тяжести
- стеноз аортального клапана, тяжелой степени тяжести
Снижение площади аортального клапана до 0.6 см2, выраженный пиковый средний градиент 106 мм.рт.ст.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дегенеративный стеноз аортального клапана тяжелой степени. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН II А, ФК III (NYHA)
- Дегенеративный стеноз аортального клапана тяжелой степени. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН II А, ФК III (NYHA)
По данным ЭКГ, ХМЭКГ полной атриовентрикулярной блокады, ЭХО КГ эф.площадь аортального клапана-0,6 см2, пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао-106 мм.рт.ст.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация электрокардиостимулятора
- имплантация электрокардиостимулятора
АВ блокада II степени 2 типа, даже в отсутствие жалоб пациента, является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: DDD
- DDD
Для поддержания АВ синхронизации и при необходимости предсердной стимуляции при АВ блокаде показана имплантация двухкамерного ЭКС в режиме DDD.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ритм эффективной предсердной и желудочковой стимуляции с ЧСС 60 в мин
- ритм эффективной предсердной и желудочковой стимуляции с ЧСС 60 в мин
На ЭКГ видно предсердный спайк, после которого ответ предсердий. После чего идет желудочковый спайк с желудочковым комплексом.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средний градиент давления более 40 мм рт. ст
- средний градиент давления более 40 мм рт. ст
Если средний перепад давления (градиент) на аортальном клапане превышает 40 мм рт. ст., при наличии симптомов его следует оперировать при любой ФВ ЛЖ сердца, как бы она ни была снижена (класс рекомендаций I, уровень доказанности B).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетерная баллонная аортальная вальвулопластика
- катетерная баллонная аортальная вальвулопластика
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов со стенозом аортального клапана и высоким риском для протезирования аортального клапана.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ушке правого предсердия и верхушке правого желудочка
- ушке правого предсердия и верхушке правого желудочка
Два электрода располагаются в правом предсердии и правом желудочке (стимулирующий и воспринимающий, D - dual, двойной, двухкамерный)
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода
- дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода
Пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)