Терапия - кейс 114 — задача № 114
Женщина 30 лет обратилась к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 30 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На периодический кашель (больше в ночное время) с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, иногда переходящий в приступ удушья (около 3-4 раз в неделю), купирующийся при ингаляции сальбутамолом, небольшую слабость, чувство заложенности в грудной клетке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с детства пациентка отмечает наличие аллергических реакций в виде крапивницы на цитрусовые, шоколад. Также, отмечала появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май). Ситуационно принимала антигистаминные препараты с положительным эффектом.
Считает себя больной около 3 лет, когда стала отмечать возникновение приступов кашля, часто по ночам, эпизоды дыхательного дискомфорта при физической нагрузке, ограничивающие активность. По этому поводу обращалась в частный медицинский центр, где был назначен сальбутамол в ингаляциях с рекомендацией применять во время приступов, что пациентка и делала.
При контакте с кошками и собаками – приступы удушья, в связи с чем избегает всевозможных контактов с животными.
В течение последнего месяца обратила внимание на нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов и заложенности в грудной клетке. Ввиду появления ночных приступов кашля, иногда переходящего в приступ удушья, пациентка чаще прибегает к препаратам скорой помощи (сальбутамол) для купирования данных эпизодов.
Анамнез жизни
Работает менеджером. Семейный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Наличие вредных привычек отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Отеков нет. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива. Форма грудной клетки правильная. При перкуссии звук ясный легочный с обеих сторон. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких, удлинение фазы выдоха. SрO2 95%. ЧД 19 в минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд. в мин., пульс 70 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный на обеих руках. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 8,98 х 109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 5,18 х 1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 131 г/л |
| 132-173 | Гематокрит | 39,2% |
| 39,0-49,0 | MCV | 75,7 fL |
| 80,0-99,0 | МCH | 25,3 пг |
| 27,0-34,0 | MCHC | 334 г/л |
| 300-380 | RDW | 40,0 fL |
| 37,0-54,0 | Тромбоциты | 269 х 109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 5,48 х 109/л |
| 1,80-7,70 | Лимфоциты | 2,50 х 109/л |
| 1,00-4,80 | Моноциты | 0,67 х 109/л |
| 0,05-0,82 | Эозинофилы | 0,26 х 109/л |
| 0,02-0,50 | Базофилы | 0,07 х 109/л |
| 0,00-0,08 | Нейтрофилы | 61,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 24,8% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 5,5% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 7,9% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 0,8% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 14 мм/час |
| 2-20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
| Функция внешнего дыхания | Показатель |
| Результат | ФЖЕЛ |
| 87% (2,2 л) | ОФВ1 |
| 70,10% (1,48 л) | ОФВ1/ ФЖЕЛ |
| 66,97% | МОС25 |
| 31,82% | МОС50 |
| 34,68% | МОС75 |
| 41,84% |
Бронходилатационный тест
| Функция внешнего дыхания | Показатель | До бронходилатации |
| После бронходилатации | ФЖЕЛ | 87% (2,2 л) |
| 114,40% (2,88 л) | ОФВ1 | 70,10% (1,48 л) |
| 106,44% (2,24 л) | ОФВ1/ ФЖЕЛ | 66,97% |
| 77,87% | МОС25 | 31,82% |
| 64,84% | МОС50 | 34,68% |
| 64,47% | МОС75 | 41,84% |
| 73,23% |
{nbsp}
*Заключение:* Препарат: сальбутамол 400 мкг. Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Прирост ОФВ1=760 мл (>12% от исходных значений), что соответствует обратимому характеру бронхиальной обструкции.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП [19-22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; бронходилатационный тест
- спирометрию
* У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1) - бронходилатационный тест
* Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма
- Аллергическая бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней персистирующей
- средней персистирующей
Тяжесть впервые выявленной (без постоянной поддерживающей терапии) БА у пациентки соответствует средней персистирующей степени тяжести
Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкая
- легкая
Ухудшение респираторной симптоматики пациентка отмечает на протяжении последнего месяца, что свидетельствует об обострении БА. Степень тяжести настоящего обострения может быть расценена как легкая
Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) {plus} длительно действующих β2-агонистов (ДДБА), короткодействующих β2-агонистов (КДБА) по потребности
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) {plus} длительно действующих β2-агонистов (ДДБА), короткодействующих β2-агонистов (КДБА) по потребности
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Приложение 9)] и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности (Рис 1).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ночные пробуждения из-за БА
- ночные пробуждения из-за БА
Оценка контроля симптомов БА включает ночные пробуждения из-за БА.
Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергическим ринитом
- аллергическим ринитом
Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможность избегать контакта с клинически значимым аллергеном
- невозможность избегать контакта с клинически значимым аллергеном
Показанием для проведения аллерген-специфической иммунотерапии является невозможность избегать контакта с клинически значимым аллергеном.
Приложение Г14. Вторичная профилактика БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12; 200
- 12; 200
Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормальных; отрицательного
- нормальных; отрицательного
* У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)