Терапия - кейс 115 — задача № 115

Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

Жалобы

на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, *1012/л	4,8	м.{nbsp} 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	152	м.{nbsp} 132-164
ЦП	0,98	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	-	2-12
СОЭ, мм/ч	10	м. {nbsp}2-10
Тромбоциты, *109/л	220,0	180-320
Гематокрит, %	42,7	м.{nbsp}40-48
Лейкоциты, *109/л	7,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Исследование уровня глюкозы в венозной крови

Глюкоза в венозной крови 6,4 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Холестерин общий	5,3	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	1,14	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,22	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,29	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,9	ммоль/л	(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности	3,34		(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 120 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 57 мл/мин/1,73 м2.

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	желтая	от светло- до темно-желтого
Прозрачность	полная	полная
рН	5,05	5,0-7,0
Отн. плотность утренней порции	1012	1010 и выше
Белок	следы	не более 0,033 г/л
Сахар	-	-
Кетоновые тела	-	-
Уробилин	-	-
Билирубин	-	-
Микроскопия	Эритроциты	-
единичные в препарате	Лейкоциты	1-2 в поле зрения
м. {nbsp} 0-3 в поле зрения	Эпителий	эпител. клетки плоские умер. кол-во
плоский единичный в поле зрения	Цилиндры	-
единичные гиалиновые в препарате	Микробное число	бактерии умер. кол-во
не более 50 000 бактерий в 1 мл

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 163/96 мм рт.ст., ночью 142/82 мм рт.ст. Сон беспокойный. Макс. САД 178 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Суточный индекс САД 8%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 12%-диппер. Среднее пульсовое давление 60 мм рт.ст. (N до 53 мм рт.ст.). Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем – 27 % (повышенное), ночью – 40% (повышенное), по ИВДАД: днем – 8% (нормальное), ночью – 28% (возм. повышенное). Повышение скорости утреннего подъема САД.

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 5,0 см (N до 5,5); KDO 115 мл; KSO 64 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4 см (N до 1,0 см); ЗС 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=56% (N от 55%). В области верхушки лоцируются дополнительные сухожильные нити. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция снижена, Е/А = 0,57. Полость правого желудочка: 2,0 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 52 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 37 мл. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение:* гипертрофия стенок ЛЖ, уплотнение стенок аорты.

УЗИ почек

Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, слева в верхнем полюсе киста 22×18 мм, толщина паренхимы до 20 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена.

*Заключение:* киста левой почки.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь

Вопрос № 1

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования

Выберите все правильные ответыисследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)уровень креатинина плазмыобщий анализ кровиисследование уровня глюкозы в венозной кровиобщий анализ мочианализ мочи по Нечипоренко