Неонатология - кейс 45 — задача № 45
Вы врач неонатолог, работаете в перинатальном центре города N. Вас вызвали в родильный блок. 8 июля 2019 года родилась доношенная девочка у матери 40 лет от 3 своевременных физиологических родов. Околоплодные воды светлые. Пуповина без особенностей.
В родильном зале реанимационные мероприятия не проводились. Ребенок приложен к груди матери.
Масса тела ребенка при рождении 3390 г, длина 51см, окружность головы 36 см.
В возрасте 28 минут жизни у ребенка отмечалось нарастание дыхательных наруше...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы врач неонатолог, работаете в перинатальном центре города N. Вас вызвали в родильный блок. 8 июля 2019 года родилась доношенная девочка у матери 40 лет от 3 своевременных физиологических родов. Околоплодные воды светлые. Пуповина без особенностей.
В родильном зале реанимационные мероприятия не проводились. Ребенок приложен к груди матери.
Масса тела ребенка при рождении 3390 г, длина 51см, окружность головы 36 см.
В возрасте 28 минут жизни у ребенка отмечалось нарастание дыхательных нарушений в виде втяжения межреберий, грудины, раздуваний крыльев носа, затрудненного выдоха.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери A(II), Rh - положительная.
Соматический анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Акушерский анамнез: 1-я беременность - 2005 год – физиологические роды в срок, доношенная девочка, здорова; 2-я беременность- 2010 год – физиологические роды в срок, доношенная девочка, здорова; 3-я беременность – данная, наступила самопроизвольно, протекала: I-й триместр, II-й триместр – ринит, без повышения температуры тела, местная терапия, III-й триместр без особенностей.
Объективный статус
Возраст ребенка – 28 минутs жизни.
ЧСС = 168-172 уд/мин, ЧД 66-72 в минуту SpO2= 93-96%, АД = 60/32/40 мм. рт.ст.
Состояние ребенка тяжелое за счет умеренно выраженных дыхательных нарушений. Нормотермия. Крик умеренной силы. Кожа розовая, дышит комнатным воздухом, акроцианоз, кожа чистая, отек мягких тканей в теменно-затылочной области больше слева (в месте вставления головы). Видимые слизистые чистые, блестящие, розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна около 3 секунд. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность физиологические, рефлексы новорожденных вызываются, симметрично. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута, на вдохе втяжения грудины, межреберий, отмечается еле заметное раздувание крыльев носа. Аускультативно дыхание ослабленное, проводится во все отделы легких, выслушиваются проводные хрипы с двух сторон, симметрично. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Артериальное давление в пределах нормы. Живот мягкий, печень +1,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. При контроле желудочного содержимого патологического отделяемого не отмечалось. Стула при осмотре не было. Ребенок не мочился. Половые органы развиты по женскому типу.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Реф.интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 8.17 | 10^9/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.88 | 10^12/L | 3,5 - 5,1 |
| Гемоглобин / HGB | 180 | g/L | 94 - 130 |
| Гематокрит / HCT | 0.492 | L/L | 0,28 - 0,42 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 100.8 | fL | 84 - 106 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 36.9 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36.6 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 75.1 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 20.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 261 | 10^9/L | 229 - 562 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 20 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT# | 72 | % | 42-75 |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Норма |
| Глюкоза | 30 (+-) | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Белок | 20 (+-) | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | Немного |
| Эпителий переходный | немного | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 2 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты | 3-5 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты неизменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты изменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани не изменена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. С двух сторон усилен, деформирован легочный рисунок за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 ребра справа и 8 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся в левом поддиафрагмальном пространстве - проекционно желудок. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* Течение транзиторного тахипноэ новорожденных. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
При наличии дыхательных нарушений с первых часов жизни проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение уровня СРБ в крови, микробиологический посев крови, клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса и тромбоцитов.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
При наличии дыхательных нарушений с первых часов жизни проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение уровня СРБ в крови, микробиологический посев крови, клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса и тромбоцитов.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
- Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
ТТН (устаревшие названия: синдром «влажных» легких, синдром задержки внутриутробной легочной жидкости, РДСН II типа) представляет возникающее в 1-е сутки расстройство дыхания с усилением сосудистого рисунка и признаками гипераэрации легких на рентгенограммах, умеренным увеличением тени сердца. Возникает у детей, родившихся при плановом кесаревом сечении (отсутствие «катехоламинового всплеска» в ответ на родовой стресс), при острой интранатальной асфиксии, избыточной медикаментозной терапии матери в родах или сахарном диабете у матери, а также при макросомии.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Даунса
- Даунса
Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Даунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С-реактивного белка
- С-реактивного белка
Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 ч жизни.
Комментарии. Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах
- усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах
На рентгенограммах - обогащенный прикорневой сосудистый рисунок, повышенная прозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы, реже отмечают скопление жидкости в междолевых щелях и реберно-плевральных синусах.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничить
- ограничить
При проведении инфузионной терапии в первые 48 ч лучше ограничить объем вводимой жидкости до 60 мл/кг в сутки.
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. Н. Володина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-2443-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод в отделение реанимации, проведение респираторной терапии
- перевод в отделение реанимации, проведение респираторной терапии
В ряде случаев требуется вспомогательная вентиляция 40% кислородно-воздушной смесью на 1-2 дня, CPAP. Медикаментозного лечения не требуется.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Специфической медикаментозной терапии не существует, проводят симптоматическое лечение.
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. Н. Володина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-2443-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдромом аспирации мекония
- синдромом аспирации мекония
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательными нарушениями, возникающими сразу после рождения: РДС, врожденной пневмонией, сепсисом, синдромом аспирации мекония.
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. Н. Володина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-2443-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование крови
- микробиологическое исследование крови
При наличии дыхательных нарушений с первых часов жизни проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение уровня СРБ в крови, микробиологический посев крови, клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса и тромбоцитов
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой интранатальной асфиксии
- острой интранатальной асфиксии
Возникает у детей, родившихся при плановом кесаревом сечении (отсутствие «катехоламинового всплеска» в ответ на родовой стресс), при острой интранатальной асфиксии, избыточной медикаментозной терапии матери в родах или сахарном диабете у матери, а также при макросомии.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)