Педиатрия (ПП) - кейс 132 — задача № 132
На приеме у участкового педиатра школьник 16 лет с мамой.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра школьник 16 лет с мамой.
Жалобы
Боли в животе в эпигастральной области, ночные боли, отрыжка кислым, тошнота.
Анамнез заболевания
Впервые боли в животе возникли год назад после употребления фастфуда. Мальчик проснулся рано утром из-за болей в животе, тошноты с кислым привкусом. После этого эпизода ребенок в течение месяца строго соблюдал диету, состояние нормализовалось, жалобы прекратились. В дальнейшем ребенок стал жаловаться (в основном весной и осенью) на боли в животе с локализацией в эпигастрии, которые возникали через 2-3 часа после приёма пищи и прекращающиеся после еды. Боли сопровождались тошнотой и отрыжкой кислым содержимым желудка. Ребенок строго соблюдал режим питания и диету, на этом фоне симптомы купировались самостоятельно. Настоящее ухудшение развилось 7 дней назад, когда боли стали беспокоить в ночное время. Соблюдение диеты не привело к улучшению состояния ребенка. Лекарственные препараты самостоятельно не принимали, решили обратиться к врачу в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Рос и развивался нормально.
* Грудное вскармливание до 4 мес, далее искусственное, прикормы введены в 4,5 мес. (гречневая каша и кабачок). С 1 года переведен на общий стол. Режим питания и диету последние 6 мес. не соблюдает.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ: у мамы хронический гастродуоденит.
* Учится в 10 классе лицея, занимается профессионально боксом.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, t тела 36,3°C. Рост 1.70 м, вес 65 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные, эластичные. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные, ЧСС – 75 уд.в мин., АД – 115/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом тотально, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Со слов ребенка, стул ежедневный, оформленный коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛЬ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМЫ |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,2 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 159 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 0,42 | м. 0,40-0,48 + ж. 0,36-0,44 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,2 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 60 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 32 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 8 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Кал на скрытую кровь
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Реакция на скрытую кровь | Отрицательно |
| Отрицательно | === |
13С-уреазный дыхательный тест
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | ДОВ | ↑ 20.00‰ |
| 0.00-3.00‰ | === |
Бактериологическое исследование кала
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено |
| Не обнаружено | Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено |
| Не обнаружено | === |
Иммунофенотипирование лимфоцитов
*Заключение*: иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило нормальное соотношение основных популяций лимфоцитов
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода розовая. «Зубчатая линия» прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перистальтика активная. В желудке немного мутного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые оболочки желудка розового цвета в теле, в антральном отделе отечны, отмечается мелкопятнистая гиперемия. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная. Луковица 12-перстной кишки обычных размеров, отмечается активная язва, плоская размером около 0.3 см, дно покрыто фибрином. Слизистые оболочки очагово гиперемированы, отечны. Б/д переход проходим. Постлуковичный отдел – складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые оболочки очагово гиперемированы по вершинам складок. Фатеров сосок по медиальной стенке, уплощен, отечен. Быстрый уреазный тест – положительный.
*Заключение*: Антральный гастрит. Бульбит. Дуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: 13C-уреазный дыхательный тест; клинический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь
- 13C-уреазный дыхательный тест
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности _H. pylori_ с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактер пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на хеликобактер пилори (_Helicobacter pylori_), при одновременном проведении в ходе ЭГДС быстрого уреазного теста (БУТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
- эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Во время проведения эндоскопического исследования для диагностики _H. pylori_ рекомендуется использовать быстрый уреазный тест.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие _H.pylori_, осложнения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора протонной помпы, кларитромицина, амоксициллина
- ингибитора протонной помпы, кларитромицина, амоксициллина
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) {plus} амоксициллин {plus} кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
При язвенной болезни, ассоциированной инфекцией _H. pylori_, продолжительность эрадикационной терапии должна составлять не менее 14 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-8
- 4-8
В лечении язв, не ассоциированных ни с _H. pylori_, ни с НПВП рекомендовано применять стандартные дозы ИПН. Через 4-8 недель после начала антисекреторной терапии следует сделать повторную ЭГДС и еще раз проанализировать возможные причины ульцерогенеза (не выявленная инфекция _H. pylori_, прием ульцерогенных препаратов, мастоцитоз, болезнь Крона, эозинофильный гастроэнтерит, васкулит, синдром Золлингера-Эллисона, цирроз, хроническая почечная недостаточность, диабет 1 типа, вирусные и грибковые инфекции у иммунокомпрометированных пациентов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эрадикационной
- эрадикационной
Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с _H. pylori_ с лечебной целью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-8
- 4-8
В лечении язв, не ассоциированных ни с _H. pylori_, ни с НПВП рекомендовано применять стандартные дозы ИПН. Через 4-8 недель после начала антисекреторной терапии следует сделать повторную ЭГДС и еще раз проанализировать возможные причины ульцерогенеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Диспансерному учету подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия). Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поликлиники амбулаторно
- поликлиники амбулаторно
Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложненных язвах – амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях хирургического профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)