Гериатрия - кейс 273 — задача № 273
Мужчина 90 лет находилcя в гериатрическом отделении стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 90 лет находилcя в гериатрическом отделении стационара.
Жалобы
На кашель с выделением скудной мокроты желтого цвета, одышку, повышение температуры тела до 37,9°С, боли в подлопаточной области справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, боли в коленных суставах, отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Длительное время страдает хроническим бронхитом, не системно пользуется ингаляторами (название не помнит), ингаляции с лазольваном через небулайзер для лучшего отхождения мокроты, длительность и кратность не известны. Ухудшение самочувствия после переохлаждения на прогулке три дня назад, когда появилась одышка, боли под лопатками, кашель с трудно отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 37,9°С.
Анамнез жизни
* Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
* ИБС, Пароксизмальная фибрилляция предсердий, брадиаритмия. Постановка ЭКС в 2011.
* Сахарный диабет 2 типа.
* Хронический бронхит курильщика.
* Инфаркт миокарда, инсульт отрицает.
* Стаж курения 20 лет, не курит с 1977г., алкоголем не злоупотребляет.
* Работал сварщиком.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести. Рост 155 см, масса тела 46 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней.
* Имеется деформация (без дефигурации) обоих коленных суставов.
* Система органов дыхания: грудная клетка бочкообразная. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жёсткое, в межлопаточной области выслушиваются сухие свистящие хрипы, больше слева, ЧДД 18 в 1 мин.
* Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Расширение границ сердца: левая – по левой среднеключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя -3-е ребро. Тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 60 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст.
* Система пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
* Система мочевыделения: область почек не изменена, мочеиспускание свободное, учащенное, безболезненное, контролирует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
* Неврологический статус: больной контактен, ориентирован в пространстве и времени.
Результаты обследования
Спирометрия
*Заключение:* выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции. Обструкция генерализованная значительная.
Бронходилатационный тест
Бронходилатационный тест с β2-агонистом
| ОФВ1 | 0,90л | 57% | КБД = 9,75% |
Электрокардиография
*Заключение:* Ритм ЭКС VVI с частотой стимуляции 59 импульсов в минуту
Пульсоксиметрия
Степень насыщения артериальной крови кислородом SрO2 89%
Рентгенография органов грудной клетки
В легких венозное полнокровие, пневмосклероз, эмфизема. Подчеркнуты междолевые плевральные листки. Корни расширена, неструктурные. Синусы неглубокие. Тень серца расширена в обе стороны. ЭКС справа. Дуга аорты уплотнена.
Результаты обследования
Тест с 6-минутной ходьбой
Нагрузочное тестирование не проводилось в связи с деформацией коленных суставов и выраженноым болевам синдромом
Анализ газов артериальной крови
РаО2 - 54 мм рт.ст.
РaCO2 - 41 мм рт.ст., pH - 7,42;
Результаты лабораторного обследования
Определение уровня С-реактивного белка
С-реактивный белок 20,0 мг/л (N: 0 – 6,0 мг/л)
Бактериологический анализ мокроты
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Обструкция среднетяжелой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиографию; бронходилатационный тест; спирометрию
- пульсоксиметрию
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SрO2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - электрокардиографию
У больного 89 лет 8 месяцев с ХОБЛ с усилением одышки, имеющего в анамнезе ИБС – проведение ЭКГ исследования обязательно. Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое и расшифровать электрокардиограмму
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г
(1) - бронходилатационный тест
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см приложение Г4)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тест с 6-минутной ходьбой; анализ газов артериальной крови
- тест с 6-минутной ходьбой
Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - анализ газов артериальной крови
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка; бактериологический анализ мокроты
- определение уровня С-реактивного белка
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л - бактериологический анализ мокроты
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелой
- среднетяжелой
Среднетяжелая степень: ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%)
ОФВ1, % от должного 50%≤ОФВ1< 80%
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30%<ОФВ1или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
- 30%<ОФВ1или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30%≤ОФВ1< 50%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОФВ1 ≥ 80%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РаО2 ≤ 55 мм рт.ст.; SрO2 ≤88%
- РаО2 ≤ 55 мм рт.ст.; SрO2 ≤88%
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55≤РаО2≤59 мм рт.ст.; SрO2 =89%
- 55≤РаО2≤59 мм рт.ст.; SрO2 =89%
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РаО2 ≥ 60 мм рт.ст.; SрO2 ≥90%
- РаО2 ≥ 60 мм рт.ст.; SрO2 ≥90%
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных бронходилататоров, системных/ингаляционных кортикостероидов, антибактериальной терапии, кислородотерапии
- ингаляционных бронходилататоров, системных/ингаляционных кортикостероидов, антибактериальной терапии, кислородотерапии
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС
(2)
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков
(3)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%
(4)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)