Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 10 — задача № 10

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с девочкой 15 лет на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Изжога и кислый привкус во рту, осиплость голоса по утрам, затруднения при глотании пищи, болезненность при прохождении пищи по пищеводу

Анамнез заболевания

В течение последних двух лет девочку периодически беспокоит изжога. Последние полгода изжога стала чаще, возникает практически после каждого приема пищи. Мама связывает заболевание с тем, что девочка перестала соблюдать режим питания, стала питаться два раза в день, большими порциями, есть много на ночь. В течение последнего месяца ребенок стал жаловаться на ощущение «кома» за грудиной, боль при прохождении пищи по пищеводу, отрыжку кислым и утреннюю осиплость голоса. Последний эпизод изжоги был сегодня утром после завтрака.

Анамнез жизни

* Ребенок от II беременности, протекавшей с выраженной изжогой и токсикозом в первом триместре беременности, роды II срочные, физиологичные (I беременность сын 20 лет, здоров). Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. Оценка по шкале APGAR 9/10 баллов.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* На грудном вскармливании до 3 месяцев.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 3-4 раза в год, лакунарная ангина 2 раза в год.
* Вредные привычки отрицает.
* На диспансерном учете состоит у лор врача с диагнозом хронический тонзиллит
* Лекарственные препараты на постоянной основе не применяет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Учится в школе хорошо, занимается хореографией ежедневно по 3 часа.
* Семейный анамнез отягощен: у бабушки по линии отца – сахарный диабет.

Объективный статус

Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное. Рост 154 см, вес 55 кг. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. +
Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Зев рыхлый, миндалины гипертрофированы I-II степени, лакуны глубокие, с казеозными пробками. Зубы кариозно измененные. Язык обложен белым налетом у корня. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. +
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Периферических отеков нет. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 17/мин. Границы сердечной тупости не расширены. +
Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 69/мин. АД – 132/90 мм рт. ст. +
Живот мягкий, умеренно болезненный в области мечевидного отростка. Печень и селезенка не пальпируются. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Со слов девочки стул ежедневный, оформленный, мочеиспускание свободное безболезненное, моча желтого цвета.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода ярко гиперемирована, отечна в н/3. «Зубчатая линия» прослеживается неравномерно на 1 см выше розетки кардии. Кардия смыкается вяло складки ее отечные, слизистые их ярко гиперемированы, отечные, по передней стенке визуализируется эрозия размерами до 0,5-0,4 см, перистальтика вялая. В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые оболочки желудка бледно-розовые, блестящие. Привратник округлой формы, перистальтика активная, смыкается полностью.

Луковица 12 п.к. средних размеров, пустая. Слизистые оболочки розовые, блестящие. Б/Д переход проходим свободно. Постлуковичный отдел – складки мелкие, концентрично расположены. Слизистые оболочки розового цвета, блестящие. Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС не выделялась.

*Заключение:* Эрозивный рефлюкс-эзофагит II-А степени. Недостаточность кардии. Эндоскопические признаки ГЭРБ.

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 9 мм, при глотке 11 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка немного утолщена до 3 мм, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального сфинктера снижен. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод. Пилорический сфинктер выражен умеренно, сомкнут. Моторика желудка замедленна.

*Заключение:* Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: контуры ровные, размеры не увеличены Передне-задний размер правой доли 114мм, левой доли 52мм, 1 сегмента 19мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная Сосудистый рисунок не усилен Воротная вена не расширена (ствол 10 мм), прослеживается на всем протяжении.

Желчный пузырь: форма овальная- в области тела лабильный перегиб, стенки толщиной до 1,0 мм., просвет анэхогенный.

Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, размерами 20х8х21 мм- не увеличены, структура средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен визуализируется в виде тонкой линии повышенной эхогенности.

Селезенка: контуры ровные, четкие, размерами 108х43 мм., не увеличена, структура средней эхогенности, однородна.

*Заключение:* Патологии не выявлено

Результаты дополнительных методов обследования

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка несколько гипертрофирована (преимущественно в нижней трети). Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, контур слизистой оболочки не изменен, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера достаточный, содержимое поступило в луковицу ДПК через 10 минут, дуоденогастральные рефлюксы не отмечались при проведении исследования. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена, складчатость не нарушена, перистальтика обычная.

*Заключение:* Гастроэзофагеальный рефлюкс 2 степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

{nbsp}

|===

{nbsp}

За время исследования зарегистрировано 3 эпизода щелочных рефлюксов pH>7,5, максимальное время защелачивания – 3 минуты (в норме щелочные рефлюксы отсутствуют).
Базальная рН в теле желудка – 1,4 (норма 1,6-2,0).

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода проведена с помощью 8-канального зонда на аппарате Гастроманограф. Уровень НПС и давление покоя и остаточное давление НПС соответствуют возрастным показателям. Все сокращения в теле пищевода перистальтические, с нормальной амплитудой и длительностью.

*Заключение:* Данные результаты соответствуют возрастной норме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-А степени), среднетяжелая форма, оториноларингологические и стоматологические проявления ГЭРБ