Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратилась мама с мальчиком 3 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратилась мама с мальчиком 3 лет.

Жалобы

Осиплость голоса, грубый, навязчивый кашель, одышку, шумное дыхание при беспокойстве, заложенность носа.

Анамнез заболевания

Заболел остро накануне днем, когда появились жалобы на осиплость голоса, сухой кашель, насморк, вечером повышение температуры тела до 37,6 °С. Родители самостоятельно проводили орошение зева раствором хлоргексидина. Ранним утром усилилась осиплость голоса, кашель приобрёл лающий характер, температура тела 37,5 °С.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологически, 2 своевременных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина тела 51 см, выписан из роддома на 3 сутки, на грудном вскармливании до 6 мес. Психомоторное развитие по возрасту.

Травмы: термический ожог в возрасте двух лет (уронил чашку с чаем). Операций не было.

Аллергоанамнез: страдает атопическим дерматитом с грудного возраста, обострения в зимнее время.

Вакцинация: БЦЖ в роддоме, гепатит В однократно, далее отказ родителей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 4-5 р/год. На Д-учёте у узких специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез: старший брат болеет ОРВИ.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Объективный статус

Т -37,5 °С. ЧСС – 140 уд. в мин. ЧДД – 36 в мин. Sat.O2 - 97%

Общее состояние средней степени тяжести. Ребёнок беспокоен, плачет. Кожные покровы смуглые, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, сухие на голенях. Слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек гиперемирована, задняя стенка рыхлая, миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются переднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы до 0,5 см безболезненные, эластичные. Грудная клетка цилиндрической формы. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Голос осиплый. Дыхание шумное, умеренная инспираторная одышка. Аускультативно дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Язык чистый, влажный. При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Стул, со слов матери, оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей. Печень {plus}0,5 от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча, со слов матери, жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.