Диетология - кейс 129 — задача № 129
Больная М. 48 лет, преподаватель, обратилась к врачу-диетологу для подбора рациона питания.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная М. 48 лет, преподаватель, обратилась к врачу-диетологу для подбора рациона питания.
Жалобы
На общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.
Анамнез заболевания
Последние 4 месяца стала отмечать появление неустойчивости при ходьбе, онемения конечностей, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена.
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 165 см. Кожные покровы чистые, бледноватые с легкой желтушностью, нормальной влажности. ЧДД 18 в мин. ЧCC 90 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Смещение левой границы сердца влево (1 см). Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Дизурии нет. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий (клинический) анализ крови развернутый
| Наименование | Нормы | 28.12.17 13:40 |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 106,0 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 4,9 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 2,9 |
| Ретикулоциты | 0,2-1,4 | 1 |
| цветовой показатель | 0,85-1,0 | 1,09 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 138,0 |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 130,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | |
| Инд.распр.эр-товкоэф.вар. | 11,50 - 14,50 | |
| Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 | |
| Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 | |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 15 |
| макроцитоз, анизоцитоз тельца Жолли, кольца Кебота |
Мазок костного мозга (миелограмма)
Миелограмма (пункцию необходимо делать до начала лечения!): раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейкоциты/эритроциты 1:2 - 1:3 (при норме 3:1 - 4:1); мегалобластный тип кроветворения (гигантская клетка с эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, нежной хроматиновой сетью) с преобладанием в разгар болезни базофильных мегалобластов («синий костный мозг»); изменение клеток миелоидного ряда; нарушение созревания мегакариоцитов.
Анализ крови биохимический
| Наименование | Нормы | 28.12.18 13:40 |
| АЛТ | До 31 | 32 Ед/л |
| АСТ | 10-40 | 30 Ед/л |
| амилаза | До 100 | 60Ед/л |
| щелочная фосфатаза | До 240 | 59 Ед/л |
Дуоденальное зондирование на определение паразитов
Анализ дуоденального содержимого
| A | B | C | Цвет |
| Желтая | Светло-коричневая | Желтая | Прозрачность |
| Прозрачная | Мутная | Мутная | Слизь |
| Небольшое количество | Большое количество | Большое количество | Эпителий плоский |
| 1-3 | Большое количество | Большое количество | Эпителий цилиндрический |
| Лейкоциты | Единичные | 0-2 | |
| 0-2 | Паразиты | Не обнаружены |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагастродуоденоскопия
Пищевод: слизистая оболочка розовая. Кардия смыкается. Складки обычные. Атрофия слизистой оболочки в области тела желудка Складки не высокие, утолщены. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки нормальная. Слизистая оболочка в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки нормальная.
*Заключение:* Хронический атрофический гастрит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести, фуникулярный миелоз. Хронический гастрит, тип А
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови биохимический; мазок костного мозга (миелограмма); общий (клинический) анализ крови развернутый
- анализ крови биохимический
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12- дефицитную анемию проведение биохимического анализа крови, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1) - мазок костного мозга (миелограмма)
Рекомендуется пациентам с подозрением на В12 дефицитную анемию и/или пациентам с глубокой макроцитарной анемией неясного генеза проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12 дефицитной анемии.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1) - общий (клинический) анализ крови развернутый
Всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагастродуоденоскопия
- эзофагастродуоденоскопия
Эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс массы тела
- индекс массы тела
Индексы массы тела используется для выбора тактики диетологической коррекции.
Индекс массы тела (индекс Кетле – II)
где I – индекс массы тела (ИМТ); P - масса тела, кг; L - рост, м.
Методические руководства. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней степени тяжести; А
- средней степени тяжести; А
Критерии установления диагноза: клинико-гематологической картины заболевания и наличии лабораторных критериев дефицита В-12.
Для В12-дефицитной анемии характерно сочетание гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и наличием симптомов поражения нервной системы.
Диагноз «В12-дефицитная анемия» установлен на основании данных анамнеза: последние 4 месяца стала отмечать появление неустойчивости при ходьбе, онемения конечностей, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.
Данных объективного обследования: кожные покровы бледноватые с легкой желтушностью, ЧCC 90 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня. Живот слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.
Данных лабораторного обследования: гемоглобин 106,0 г/л, эритроциты 2,9х109 г/л, цветовой показатель 1,09, тромбоциты 138,0, средний объем эритроцита 130,0, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крови, желудочно-кишечного тракта, нервной системы
- крови, желудочно-кишечного тракта, нервной системы
К триаде, характерной для В12 -дефицитной анемии, относятся изменения крови, желудочно-кишечного тракта, нервной системы
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21,3
- 21,3
Индексы массы тела используется для выбора тактики диетологической коррекции.
Индекс массы тела (индекс Кетле – II)
где I – индекс массы тела (ИМТ); P - масса тела, кг; L - рост, м.
Методические руководства. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цианокобаламин
- цианокобаламин
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12 дефицитной анемии проведение терапии парентеральными лекарственными препаратами витамина В12 -цианокобаламин** (витамин В12) в дозе 200-400 мкг в сутки в/в или в/м, 2-4 недели
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенным количеством белка
- повышенным количеством белка
Вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД) Показания к применению: нарушение гемопоэза, железодефицитные и постгеморрагические анемии; сидероахрестические; мегалобластические (В12 и фолиево- дефицитные) анемии; апластические; гемолитические анемии.
Методические руководства. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2080-2690
- 2080-2690
Химический состав: белки – 110-120 г, в том числе животные 45-50 г; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные – 30 г; углеводы общие – 300-350 г, пищевые волокна - 25 г. Энергетическая ценность – 2080-2690 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина D не менее 0,004 мг, витамина В1 не менее 5 мг.
Методические руководства. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 110-120; 80-90; 300-330
- 110-120; 80-90; 300-330
Химический состав: белки – 110-120 г, в том числе животные 45-50 г; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные – 30 г; углеводы общие – 300-350 г, пищевые волокна - 25 г. Энергетическая ценность – 2080-2690 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина D не менее 0,004 мг, витамина В1 не менее 5 мг.
Методические руководства. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рациональное питание, лечение глистных инвазий
- рациональное питание, лечение глистных инвазий
Для первичной профилактики В12-дефицитной анемии рекомендовано рациональное питание, лечение глистных инвазий.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно
- 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно
Рекомендуется пациентам из группы риска развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы #цианокобаламина** (витамин В12) по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно.
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. В12-дефицитная анемия, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)