Нефрология - кейс 59 — задача № 59
Женщина 45 лет была госпитализирована в нефрологический стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 45 лет была госпитализирована в нефрологический стационар.
Жалобы
На резко выраженную мышечную слабость, боли в мелких суставах кистей, жажду, никтурию.
Анамнез заболевания
В течение нескольких лет работала в модельном бизнесе. Для коррекции веса по собственной инициативе с 20-летнего возраста эпизодически принимала мочегонные и слабительные препараты. В течение последних 10 лет принимает от 10 до 20 таблеток фуросемида ежедневно. В течение последнего года появились боли в локтевых суставах, в мелких суставах кистей и стоп, для купирования которых стала принимать мовалис в дозе 7,5-15 мг/сут с хорошим эффектом. Обследована ревматологом, диагностирован подагрический артрит. Аллопуринол принимала нерегулярно. В течение 2-х последних лет отметила развитие никтурии (до 3 раз ночью). После очередного приема фуросемида в дозе 10 таблеток появилась резкая мышечная слабость, гипотония, парестезии в конечностях, аритмия, в связи с чем была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: респираторные вирусные инфекции 1-2 раз в год.
* Наследственность не отягощена.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 180 см. Вес 58 кг, ИМТ 17,9 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, над областью локтевых суставов - тофусы. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 52 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 9-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* |
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,03 |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 3-5 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | Ураты в большом количестве |
У данной пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, мочевой синдром (следовая протеинурия, эритроцитурия, уратурия)
Общий анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Референсные значения* |
| Hb | 115 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3.0 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 36,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 250 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 30 | 10-15 мм/ч |
У пациентки в общем анализе крови - анемия.
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Значение* | *Референсны значения* | *Единицы измерения* |
| Общий белок | 65 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 165 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 1,8 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 0,52 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 515 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 2,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,23 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,08 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Магний | 0,70 | 0,8-1,2 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 32 | 80-120 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациентки выявлено нарушение функции почек: повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевой кислоты, снижение содержания калия, магния, натрия
Двухстаканная проба
| *1-я порция* | *2-я порция* | эритроциты |
| 1-2 | 2-3 | лейкоциты |
| 2-4 | 3-5 |
*Патологии не выявлено*
Результаты инструментальных методов исследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек
Почки обычно расположены, контуры неровные. Правая почка 100х50 мм, толщина паренхимы 14 мм, левая 102х51 мм, толщина паренхимы 14 мм. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Кальциноз почечных структур. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. Заключение: диффузные изменения обеих почек.
У пациентки почки уменьшены в размерах, отсутствует кортикомедуллярная дифференцировка, кальцинаты в обеих почках.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь наполнением 300 мм, контуры четкие, ровные, контуры не изменены. Стенки не изменены, толщиной до 2,0 мм. Патологических структур в его просвете нет. Содержимое пузыря -анэхогенное. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение*: без выраженных эхоструктурных изменений.
У пациентки данных за патологию мочевого пузыря не получено.
Т.о., данных за обструкцию мочевыводящих путей нет. Постренальная острая почечная недостаточность исключена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ). Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Гиперурикемия может быть причиной уратного ТИН и/или уратного нефролитиаза. Вторичное повышение сывороточной концентрации мочевой кислоты почти всегда регистрируют при стойком снижении скорости клубочковой фильтрации.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Зимницкого
- Зимницкого
Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографии
- электрокардиографии
При применении диуретиков, действующих на восходящую петлю Генле и её кортикальный сегмент, основное побочное действие - развитие гипокалиемии, проявляющейся мышечной слабостью, запором, потерей аппетита; на ЭКГ регистрируют снижение интервала SТ, инверсию зубца Т, удлинение интервала Q-Т.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
У пациентки, длительно злоупотребляющей мочегонными средствами с развитием вторичной подагры и электролитных нарушений (гипонатриемия, гипрокалиемия), выявляются уратурия, следовая протеинурия, эритроцитурия, нарушение концентрационной функции почек (депрессия удельного веса мочи), характерные для тубулоинтерстициального нефрита. Давность анамнеза, гиперкреатининемия, снижение СКФ, никтурия, УЗИ признаки (уменьшение размеров почек, повышение эхогенности паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки) свидетельствуют о хроническом течении заболевания с развитием почечной недостаточности.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C3б
- C3б
В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести хроническрой болезни почек (ХБП) по уровню скорости клубочковой фильтрации
У пациентки расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 32 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 3в стадии хронической болезни почек (ХБП)
С3в 30-44 мл/мин Существенно сниженная
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказе от приёма петлевых дуретиков
- отказе от приёма петлевых дуретиков
Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм.
Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, раздел «Хронический тубуло-интерстициальный нефрит» С. 490
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное введение препаратов калия
- внутривенное введение препаратов калия
При выраженной гипокалиемии необходимо дополнительное введение препаратов калия - КСl 4% по 20-60 мл/сут (например, панангинΔ, аспаркамΔ), калия оротат.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белка и богатых пуринами продуктов
- белка и богатых пуринами продуктов
У пациентов с ХБП С3б-С5, не имеющих проявлений БЭН или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения диеты с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллопуринола или фебуксостата
- аллопуринола или фебуксостата
Аллопуринол: Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации. В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженной гипотонии
- выраженной гипотонии
Независимо от этиологии ХБП и уровня альбуминурии / протеинурии не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 ммрт. ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст. (НГ).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
Для пациентов с наличием тофусов, вне зависимости от их локализации, хроническим артритом, высокой частотой атак целесообразно добиваться достижения сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л, тогда тофусы рассасываются быстрее; в остальных случаях достаточно снижения уровня МК <6 мг/дл <360 мкмоль/л.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)