Детская онкология-гематология - кейс 113 — задача № 113
В отделение онкогематологии госпитализирован мальчик, имеющий брата-близнеца, в возрасте 1 года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение онкогематологии госпитализирован мальчик, имеющий брата-близнеца, в возрасте 1 года.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят подъемы температуры до 38°С два раза в течение суток, сыпь на коже.
Анамнез заболевания
Мать ребенка рассказала, что 26 марта оба брата заболели ротавирусной инфекцией, в связи с чем были госпитализированы в инфекционную больницу по месту жительства. В клиническом анализе крови у младшего из двойни выявлена анемия (Hb 77 г/л), подсчет тромбоцитов не проводился. Затем на фоне сохраняющегося фебрилитета отмечено развитие гепато- и спленомегалии, гипофибриногенемии, усугубления анемии. Минимальное количество тромбоцитов было 147х109/л. Учитывая сходную клиническую симптоматику, у брата-близнеца был заподозрен Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, начата пульс-терапия солу-медролом в дозе 25 мг/кг/сут в течение 4 дней, с последующим переходом на преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг/сут. Отмечена положительная динамика в виде купирования лихорадки. По данным лабораторного обследования уровень фибриногена - 0,84 г/л, триглицеридов - 1.2 ммоль/л, ферритина - 20.8 мкг/л.
Для проведения дополнительного обследования и определения тактики дальнейшей терапии младший из двойни ребенок поступил в отделение онкогематологии.
Анамнез жизни
Мальчик от третьей беременности, вторых родов (второй из монохориальной двойни). Течение беременности: на фоне умеренной преэклампсии, рубца на матки. Роды оперативные на 33 нед. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Естественное вскармливание до 12 мес. Профилактические прививки не проводились. Перенесенные заболевания ротавирусная инфекция, ОРВИ. Брат-близнец болен схожим заболеванием. Есть старший брат - 4 года, здоров (со слов мамы).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Масса тела 10.5 кг. Рост 76 см. Т – 38,2оС. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Геморрагический синдром в виде петехий на ногах, экхимозов в местах венепункций. Слизистые оболочки розовые, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Область сердца визуально не изменена. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 98 уд. в мин. АД – 90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Селезёнка пальпируется на 10-12 см ниже края реберной дуги, печень выступает на 6-8 см из-под края реберной дуги. Мочится в памперс, моча светлая.
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты | 3,22 | 10 9/л | 6,05 - 9,85 |
| Гемоглобин | 70 | г/л | 120 - 138 |
| Эритроциты | 4,5 | 10 12/л | 4,5-5,1 |
| Тромбоциты | 168 | 10 9/л | 204 - 356 |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1 | % | 0-5% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 12 | % | 22-45 |
| Эозинофилы | 4 | % | 1-5 |
| Лимфоциты | 74 | % | 45-55 |
| Моноциты | 8 | % | 4-10 |
| Базофилы | 1 | % | 0-1 |
| Ретикулоциты | 2,6 | % |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Протромбин | 64 | % | 70-120 |
| АЧТВ | 26,2 | секунд | 25,1-36,5 |
| Тромбиновое время | 37,6 | секунд | 15,8-24,9 |
| Фибриноген | 0,51 | г/л | 2-3,93 |
| МНО | 1,3 | 0,9-1,1 | |
| Антитромбин III | 89 | % | 75-125 |
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ-картина двусторонней пневмонии. Умеренный двусторонний гидроторакс. Небольшой гидроперикард. Увеличенные лимфатические узлы в средостении. Неоднородная структура вилочковой железы.
Допплеровское исследование кровотока в системе воротной вены
Незначительные изменения скорости кровотока в системе воротной вены.
ЭХО-кардиография
*Заключение:* размеры камер сердца в пределах нормы. Нарушений сократительной функции миокарда нет, фракция выброса 61%. Вегетаций на клапанах не обнаружено
Результаты обследования
Миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга
Бластов менее 5%, есть клетки макрофагально–гистиоцитарного ряда, часть из которых с элементами фагоцитоза эритроцитов, нормобластов
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| АСТ | 6 | ед/л | 0-71 |
| АЛТ | 10 | ед/л | 0-31 |
| Глюкоза | 5,47 | ммоль/л | 3,33-5,55 |
| ЛДГ | 135 | ед/л | 90-330 |
| Щелочная фосфатаза | 81 | ед/л | 0-640 |
| Альбумин | 27 | г/л | 38-54 |
| Общий белок | 42 | г/л | 57-80 |
| Общий билирубин | 14 | мкмоль/л | 1-17 |
| Прямой билирубин | 6,7 | мкмоль/л | 0-3,4 |
| Железо | 3,7 | мкмоль/л | 10,6 – 33,6 |
| Ферритин | 1221,1 | мкг/л | 7 - 140 |
| Триглицериды | 4,81 | ммоль/л | 0,39 – 0,93 |
| Мочевина | 3,1 | ммоль/л | 1,8-6,4 |
| Креатинин | 27,6 | мкмоль/л | 0-46 |
| Натрий | 137 | ммоль/л | 136-146 |
| Калий | 3,6 | ммоль/л | 3,5-5,1 |
| С-реактивный белок | 39,2 | мг/л | 0-5 |
Люмбальная пункция с морфологическим исследованием ликвора
Цитоз – отсутствует
Молекулярно-генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, STXBPи, при наличии клинических и лабораторных указаний, SH2D1A, BIRC4, RAB27
Мутаций не обнаружено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный (семейный) гемафагоцитарный лимфогистиоцитоз
Дополнительная информация
На фоне проведения инициального курса химиотерапии у ребенка сохраняется фебрилитет, в гемограмме: лейкоциты 1,0 х 109/л, гемоглобин 76 г/л, тромбоциты 22х109/л, фибриноген 0,8 г/л.
Дополнительная информация
На фоне проводимого лечения (после 2-х блоков полихимиотерапии) у ребенка нормализовалась температура, сократились размеры печени (до {plus}4 см ниже края реберной дуги) и селезенки (до {plus}5 см ниже края реберной дуги), Hb стойко выше 100 г/л, гранулоциты 3,4х109/л, тромбоциты - 133 х109/л фибриноген 1,5 г/л, триглицериды 1,5 ммоль/л, ферритин 28 мкг/л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке; коагулограмма; компьютерная томография органов грудной клетки
- общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке
Рекомендуется выполнить общий клинический анализ крови для дифференцировки заболевания с гемобластозами и установлением показаний к проведению заместительной гемотрансфузионной терапии.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1) - коагулограмма
Учитывая выраженный кожный геморрагический синдром, необходимо оценить систему гемостаза, определить содержание фибриногена (снижение последнего характерно для HLH).
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1) - компьютерная томография органов грудной клетки
Учитывая фебрилитет, гранулоцитопению, показано КТ органов грудной клетки для исключения инфекционного очага
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; люмбальная пункция с морфологическим исследованием ликвора; молекулярно-генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, STXBPи, при наличии клинических и лабораторных указаний, SH2D1A, BIRC4, RAB27; миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1) - люмбальная пункция с морфологическим исследованием ликвора
Проведение диагностической люмбальной пункции необходимо для исключения поражения ЦНС
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1) - молекулярно-генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, STXBPи, при наличии клинических и лабораторных указаний, SH2D1A, BIRC4, RAB27
Диагноз первичного (генетически детерминированного) гемофагоцитарного синдрома устанавливается при 1) выявлении мутации в одном из причинных генов (PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP); или 2) наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита НК‐клеточной цитотоксичности после достижения клинико‐лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак также указывают на наследственную природу заболевания. Отсутствие экспрессии перфорина в НК‐клетках указывают на мутации в генеPRF1. Отсутствие экспрессии CD107a на мембране активированных НК‐клеток указывает на мутации в генахMUNC13DлибоSTX11.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1) - миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга
Морфологическое исследование клеток костного мозга – для исключения гемобластоза
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичного (семейного) гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза
- Первичного (семейного) гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза
Диагноз первичного (генетически детерминированного) гемофагоцитарного синдрома устанавливается при 1) выявлении мутации в одном из причинных генов (PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP); или 2) наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита НК‐клеточной цитотоксичности после достижения клинико‐лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак также указывают на наследственную природу заболевания
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Верификация диагноза - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз не имеет патогномоничных клинических или лабораторных проявлений. Диагноз устанавливается на основании характерного сочетания симптомов и лабораторных признаков. Обществом по изучению гистиоцитозов разработаны диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
* Лихорадка >38,5oC > 7 дней
* Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги
* Цитопения в ≥ 2-х линиях
* Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1 х109/л
* Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
* триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л
* Ферринтин >500 мкг/л
* sCD25 >2500 Ед/л
* Снижение активности НК‐клеток
* Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
Для установления диагноза гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза необходимо наличие пяти из восьми критериев. Важными дополнительными критериями являются умеренный мононуклеарный плеоцитоз, повышенная концентрация белка в спинномозговой жидкости, билирубина и ЛДГ (> 1000 МЕ/л) в сыворотке. При выявлении биаллельной мутации в одном из генов, ассоциированных с семейным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, диагноз устанавливается независимо от клинических и лабораторных проявлений заболевания.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD; фибриноген <1,5 г/л; ферринтин >500 мкг/л
- триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD; фибриноген <1,5 г/л; ферринтин >500 мкг/л
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
* Лихорадка >38,5oC > 7 дней
* Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги
* Цитопения в ≥ 2-х линиях
* Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1 х109/л
* Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
* триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л
* Ферринтин >500 мкг/л
* sCD25 >2500 Ед/л
* Снижение активности НК‐клеток
* Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличия или отсутствия лихорадки, трансфузионной зависимости, размеров печени и селезенки
- наличия или отсутствия лихорадки, трансфузионной зависимости, размеров печени и селезенки
Активное заболевание: сохранение лихорадки >380C, массивной гепатоспленомегалии, потребности в трансфузиях донорских эритроцитов, а также числа тромбоцитов <50х109/л, числа нейтрофилов <1х109/л. +
Частичный ответ: отсутствие лихорадки, размеры печени <3 см и селезенки <5 см из‐под ребра, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитной массы, а также число тромбоцитов >50х109/л и число нейтрофилов >1х109/л. +
Полный ответ: разрешение всех клинических и лабораторных признаков заболевания (за исключением клеточной цитотоксичности)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапию по протоколу HLH–2004
- терапию по протоколу HLH–2004
Настоящая стратегия терапии соответствует рекомендациям международного протокола HLH‐2004.
Все пациенты с подозрением на первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию препаратами дексаметазон, этопозид и циклоспорин А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь – центральной нервной системы.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано проведение гемотрансфузионной терапии тромбоцит- и эритроцит-содержащими компонентами донорской крови, свежезамороженной плазмой (СЗП)
- показано проведение гемотрансфузионной терапии тромбоцит- и эритроцит-содержащими компонентами донорской крови, свежезамороженной плазмой (СЗП)
a| Компонент a| Показание a| Доза
a| Эритроцитная масса (взвесь) a| Нв < 80 г/л a| 10‐20 мл/кг
a| Тромбоконцентрат a| Тромбоциты <20 х109 /л a| 1‐2 дозы на 10 кг
a| СЗП a| Гипокоагуляция a| 20 мл/кг/сутки
{nbsp}
Учитывая фебрилитет трансфузия тромбоконцентрата показана при числе тромбоцитов более 20х109/л
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частичный
- частичный
Частичный ответ: отсутствие лихорадки, размеры печени <3 см, селезенка <5 см из‐под ребра, тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях донорских эритроцитов.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
В связи с семейным анамнезом, несмотря на отсутствие генетической верификации, и отсутствием полного ответа на терапию через 8 недель пациенту показано проведение ТГСК единственной куративной опции
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-идентичного родственного донора (сиблинга)
- аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-идентичного родственного донора (сиблинга)
Диагноз первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза – абсолютное показание к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В качестве донора могут быть использованы:
* HLA‐идентичный сиблинг;
* HLA‐идентичный неродственный донор;
* частично совместимый (гаплоидентичный) родственный донор;
* неродственная пуповинная кровь (совместимость не менее 4/6 по HLA A,B,DR низкого разрешения, клеточность не менее 3х107нуклеарных клеток на кг массы тела).
При трансплантации от сиблинга необходимо исключить у донора гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: должна быть выполнена при нахождении HLA идентичного донора в ближайшие возможные сроки
- должна быть выполнена при нахождении HLA идентичного донора в ближайшие возможные сроки
Срок трансплантации - при первичном гемофагоцитарном синдроме трансплантация должна быть выполнена настолько быстро, насколько возможно. Оптимально – в течение двух месяцев от окончания инициальной фазы терапии. Предпочтительно выполнение трансплантации в ремиссии заболевания, однако отсутствие ремиссии не является противопоказанием для выполнения ТГСК
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триметоприм / сульфометоксазол в дозе 5 мг/кг/сут по триметоприму три дня в неделю до завершения поддерживающей терапии
- триметоприм / сульфометоксазол в дозе 5 мг/кг/сут по триметоприму три дня в неделю до завершения поддерживающей терапии
Пневмоцистная пневмония является одним из чатых и жизнеугрожаеых инфекционных осложнений у детей, получающих интенсивную полихимиотерапию, поэтому профилактика пневмонии, вызванной P.jiroveci (P.carini), проводится до завершения поддерживающей терапии. Триметоприм/сульфометоксазол в дозе 5 мг/кг/сутки по триметоприму, три дня в неделю
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей. 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)