Детская онкология-гематология - кейс 114 — задача № 114

Правильные ответы: трепанобиопсия костного мозга; компьютерная томография легких и придаточных пазух носа; общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови

• трепанобиопсия костного мозга

  Исследование является стандартом диагностики приобретенной идиопатической апластической анемии и позволяет провести дифференциальную диагностику и исключить другие нозологии.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

• компьютерная томография легких и придаточных пазух носа

  Учитывая фебрилитет, агранулоцитоз показано КТ легких и придаточных пазух носа для исключения инфекционного очага
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

• общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови

  Рекомендуется выполнить общий клинический анализ крови для дифференцировки заболевания с гемобластозами и установлением показаний к проведению заместительной гемотрансфузионной терапии
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильные ответы: HLA-типирование сиблингов и пациента; ДЭБ – тест (проба с Диэпоксибутаном); миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга; цитогенетическое исследование костного мозга

• HLA-типирование сиблингов и пациента

  В случае HLA-совместимого сиблинга в качестве первой линии терапии показано проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от HLA-идентичного сиблинга.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

• ДЭБ – тест (проба с Диэпоксибутаном)

  Для исключения наследственных форм заболевания (анемии Фанкони)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

• миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга

  Морфологическое исследование клеток костного мозга – для исключения гемобластоза
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

• цитогенетическое исследование костного мозга

  Для исключения миелодиспластического синдрома
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия сверхтяжелой формы

• Приобретенная идиопатическая апластическая анемия сверхтяжелой формы

  Критерии диагноза
  
  Диагноз приобретенной АА ставится на основании следующих признаков:
  
  1.Стойкое - более двух недель - снижение показателей минимум двух из трех линий периферической крови
  
  [circle]
  
  ** Тромбоциты менее 140 х 109/л
  
  ** Гранулоциты менее 1,5 х 109/л (для детей младше 5 лет - менее 1 х 109/л)
  
  ** Гемоглобин менее 110 г/л
  
  2.Отсутствие в пунктатах костного мозга лейкемических клеток острого лимфобластного или острого миелобластного лейкоза или других опухолевых клеток (нейробластома, рабдомиосаркома, лимфома).
  
  3.Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% (или клеточность >25% но <50% при содержании миелоидных элементов (т.е. исключая лимфоциты и плазмоциты) <30%) и 2 или более из следующих показателей:
  
  1. Нейтрофилы < 0,2 х 109/л
  
  2. Тромбоциты < 20 х 109/л
  
  3. Корригированный ретикулоцитоз < 1% (менее 40 000/мкл)
  
  4.Отсутствие в пунктатах костного мозга явных признаков гипопластического миелодиспластического синдрома - трехлинейной дисплазии, микромегакариоцитов и отсутствия цитогенетических нарушений, характерных для миелодиспластического синдрома. При этом значимое увеличение размеров печени и/или селезенки в момент клинической манифестации говорит о другой этиологии панцитопении.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комбинированную иммуносупрессивную терапию (антитимоцитарный глобулин{plus}циклоспорин А)

• комбинированную иммуносупрессивную терапию (антитимоцитарный глобулин{plus}циклоспорин А)

  При отсутствии в семье полностью совместимого родственного донора комбинированная иммуносупрессивная является основным методом лечения
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: немедленном назначении комбинированной антибактериальной и противогрибковой терапии

• немедленном назначении комбинированной антибактериальной и противогрибковой терапии

  При развитии лихорадки неясной этиологии у пациентов, у которых уровень гранулоцитов не достиг 1000/мкл, немедленно назначается стандартная антибактериальная терапия, базирующаяся на Р-лактамном антибиотике с выраженной активностью против синегнойной палочки: цефепим, цефоперазон/сульбактам, или пиперациллин/тазобактам. При наличии ознобов, плохого самочувствия, выраженной тахикардии, любой органной дисфункции или гипотензии назначается комбинированная антибактериальная терапия либо двумя (Р- лактам {plus} амикацин) либо тремя препаратами (Р-лактам {plus}амикацин {plus} ванкомицин). При наличии любой респираторной симптоматики — немедленно КТ грудной клетки и при наличии любых очаговых изменений —назначение лечения, направленного на Aspergillus: вориконазол или вориконазол в сочетании с антимикотиком другого ряда.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метилпреднизолон

• метилпреднизолон

  Метилпреднизолон дозе 1 мг/кг сут внутривенно или внутрь, разделенной на 3 приема назначается с 1 до 14 дня от начала введения антитимоцитарного глобулина. Первое введение метилпреднизолона начинается за 1 час до начала инфузии антитимоцитарного глобулина. В случае развития признаков сывороточной болезни доза метилпреднизолона может повышаться до 2 мг/кг в сутки, но в целом, подобное повышение не рекомендуется, поскольку сывороточная болезнь чаще всего является самоограниченным синдромом, длящимся в среднем 4-7 дней.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: циклоспорин А

• циклоспорин А

  Доза циклоспорина А подбирается таким образом, чтобы его концентрация в цельной крови, измеренная до приема («резидуальная концентрация») составляла 120 - 300 нг/мл. Концентрация циклоспорина А мониторируется в первый раз через 4-7 дней после начала его приема. Модификация дозы в первые две недели проводится, только если уровень существенно превышает границу «терапевтического» интервала.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток от неродственного HLA-идентичного или гаплоидентичного донора

• проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток от неродственного HLA-идентичного или гаплоидентичного донора

  При отсутствии минимального гематологического ответа через {plus}100 дней от проведения первого курса АТГ пациент должен быть направлен на консультацию в центр, в котором выполняются аллогенные трансплантации гемопоэтических клеток от неродственного донора для консультации и решения вопроса о необходимости и сроках проведения процедуры.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: циклофосфамида и Антитимоцитарного глобулина (АТГ)

• циклофосфамида и Антитимоцитарного глобулина (АТГ)

  При кондиционировании перед ТГСК рекомендуется один из двух режимов, основанных на сочетании циклофосфамида и антитимоцитарного глобулина (АТГ).
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цитомегаловируса

• цитомегаловируса

  Мониторинг уровня вирусной ДНК с помощью количественной полимеразной цепной реакции - проводится еженедельно после наступления приживления трансплантата до дня {plus} 100. При превышении числа копий ЦМВ - генома более 10 000/мкл - упреждающее лечение ганцикловиром внутривенно в дозе 10 мг/кг в сутки (на два введения) в течение 2-х недель с еженедельным мониторингом CMV- виремии количественным методом. При развитии болезни «трансплантат-против- хозяина» еженедельный мониторинг проводится и после дня {plus}100 до восстановления числа CD4({plus}) Т-лимфоцитов > 200/мкл.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: быть облучены в дозе 25 Гр

• быть облучены в дозе 25 Гр

  Все клеточные компоненты крови — эритроцитная масса, тромбоконцентрат, гранулоцитарная взвесь - должны быть облучены в дозе 25 Гй. Эритроцитная масса и тромбоцитарный концентрат должны быть лейкодеплетированы либо во время процедуры получения либо после получения фильтрами IV поколения. Применение «прикроватных» фильтров не снижает риска аллоиммунизации.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 20х109/л

• 20х109/л

  Тромбовзвесь переливается в каждый из дней введения антитимоцитарного глобулина незадолго до начала инфузии последнего. В дальнейшем тромбовзвесь переливается для поддержания тромбоцитов на уровне > 20 х 109/л. При наличии угрожающего геморрагического синдрома тромбовзвесь переливается независимо от числа тромбоцитов.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
  
  (1)