Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.

Жалобы

* на одышку при ходьбе до 10 м, усиливающуюся в положении лежа, уменьшающуюся в покое;

* на симметричные отеки голеней и стоп;

* на невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);

* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.

Анамнез заболевания

Впервые почувствовал себя больным в 49 лет, когда на фоне хорошего самочувствия появилась резкая давящая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда.

Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства.

Месяц назад «простыл» по дороге домой (в электричке), после чего в течение недели сохранялись симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле. После этого начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение.

Анамнез жизни

Работал слесарем-монтажником. Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.

Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. ИМТ 27,9кг/м2. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам. Симметричные периферические отеки на ногах до уровня средней трети голени. При сравнительной перкуссии в верхних симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах – притупление перкуторного звука. В верхних отделах легких при аускультации дыхание жесткое, в нижних выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя - по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 уд. в мин. Пульс – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (КВС), {asterisk}1012/л	4,5	м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Нb), г/л	100	м. 130-160 ж. 120-140
Гематокрит (НСТ), %	41,2	м. 39-49 ж. 35-45
Ретикyлоциты (КЕТ), %о	5	2-12
Тромбоциты (РLТ), {asterisk}109/л	257	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	8,4	4-9
Лейкоцитарная формула		Нейтрофилы палочкоядерные, %
10	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
52	47-72	Эозинофилы, %
2	1-5	Базофилы, %
0	0-1	Лимфоциты, %
34	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм\ч
7	м. 2-10 ж. 2-15

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Значение
Общий белок	64 – 82	63 г/л
Альбумин	32-48	40 г/л
Мочевина	2,5 - 6,4	23 ммоль/л
Креатинин	53 – 115	410 мкмоль/л
Калий	3,4 - 5,0	4,0 ммоль/л
Натрий	135-145	138 ммоль/л
Билирубин общий	3,0 - 17,0	18,4 мкмоль/л
Билирубин прямой	0,0 - 3,0	2,0 мкмоль/л
АЛТ	15,0 - 61,0	47,0 Ед/л
АСТ	15,0 - 37,0	39,0 Ед/л
Мочевая кислота	155,0 - 428,0	160,2 мкмоль/л
Глюкоза	3,89 - 5,83	9,9 ммоль/л
Холестерин	0,000-5,170	4,73 ммоль/л
ЛПНП	2,500 – 4,110	3,26 ммоль/л
ЛПВП	0,880 – 1,550	1,25 ммоль/л
Триглицериды	0,690 – 1,700	0,89 ммоль/л

Натрийуретические пептиды

Показатели	Результат	Нормы
BNP в плазме крови{asterisk}{asterisk}	195пг/мл	10-150 пг/мл
NT про-BNP в сыворотке крови	400 пг/мл	80-250 пг/мл

Гликозилированный гемоглобин

HbA1C = 8,4% (N < 6,0%)

Общий анализ мочи

Наименование	Нормы	Результат
Цвет	желтый	желтый
Относительная плотность	1003-1035	1028
рН	5,0-8,0	5,8
Белок	Отр	0,5
Глюкоза	Отр	отр
Лейкоциты	3	0-1
Эритроциты	2	Не обнаружен

Результаты обследования

ЭКГ в 12 отведениях

Синусовый ритм с ЧСС 71 в мин. Отклонение ЭОС вправо, {plus}108 гр. Низкий вольтаж от конечностей. Признаки перенесенного ранее инфаркта миокарда передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка. (QS – в V1-V2, з.Q в V3-V5)

Трансторакальная ЭхоКГ

ФВ по Симпсону – 23%, СДЛА – 64 мм рт. ст.

Нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка: +
Гипокинезия: базальные сегменты: нижне-перегородочный, средние сегменты: нижне-перегородочный. +
Акинезия: базальные сегменты: передне-перегородочый +
Средние сегменты: передний, передне-боковой, передне-перегородочный, нижний, нижне-боковой. +
Апикальные сегменты: передний, перегородочный, боковой, нижний. +
Снижение сократительной функции миокарда левого желудочка. Увеличение всех камер сердца. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Небольшая аортальная регургитация. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация первой - второй степени. Легочная гипертензия.

Рентгенография органов грудной клетки

Снижена прозрачность в наддиафрагмальном отделе, в апикальном отделе правого легкого с затеком по междолевой борозде, вероятно за счет наличия жидкости, утолщена паракостальная плевра. Осумкованная жидкость по главной междолевой борозде. Обогащен легочный бронхо-сосудистый рисунок за счет перибронхиальных и периваскулярных уплотнений, деформирован в прикорневых зонах и базальных отделах. Корни пониженной структурности, уплотнены. Косто-диафрагмальные синусы – затенены с обеих сторон, тень сердца расширена в поперечнике. Дуга аорты удлинена.

Заключение из исходной задачи