Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 236 — задача № 236
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* повышение температуры тела до 37,6°C,
* интенсивный кашель со скудной желтоватой мокротой, сопровождающийся «свистящим» дыханием,
* головную боль,
* боли в мышцах, слабость.
Анамнез заболевания
* Больна в течение 7 дней, в дебюте заболевания отмечались слабость, субфебрилитет, миалгии, боли в горле при глотании.
* На 3 день заболевания присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспное, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке.
* Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает уборщицей помещений.
* Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 20 лет (10 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Умеренная гиперемия зева. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски, влажные. При осмотре грудной клетки значимой патологии не выявлено. При сравнительной перкуссии легких – лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях с обеих сторон умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД – 20 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,1 | м.{nbsp}4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 120 | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 37 | м.{nbsp}39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 33,2 | 26,0-34,0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 18 | 30,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 9,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 6 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 54 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 34 |
| 19-37 | Моноциты, % | 4 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 26 |
| м.{nbsp} 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 4 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | жёлтый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 20-25 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 0-1 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко – Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену и по Граму) микобактерий туберкулёза и других патологических микроорганизмов не обнаружено.
Определение суммарных антител (IgM, IgG) к Treponema pallidum
| === | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Антитела к Treponema pallidum суммарные (IgM, IgG) | не обнаружены |
| не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки на фоне усиления лёгочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон визуализируются несколько участков уплотнения легочной ткани однородной структуры, низкой интенсивности (симптом «матового стекла»), без четких контуров.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2 – 98%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мокроты; бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
- клинический анализ крови
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г. - общий анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г. - бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты для выявления микобактерий туберкулёза и другой патогенной микрофлоры.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018.Раздел 2, п.2.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; пульсоксиметрия
- рентгенография органов грудной клетки
Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1) - пульсоксиметрия
Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого течения
- Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого течения
Критериями диагноза являются:
* острое начало заболевания с субфебрильной лихорадкой и интоксикацией,
* кашель с гнойной мокротой,
* влажные мелкопузырчатые хрипы в зонах инфильтрации,
* нейтрофильный лейкоцитоз,
* интерстициальный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.5.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение сознания, +
ЧДД ≥ 30/мин, +
систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст., +
возраст ≥ 65 лет
- нарушение сознания, +
ЧДД ≥ 30/мин, +
систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст., +
возраст ≥ 65 летШкала CRB-65 предназначена для использования в амбулаторных условиях при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов.
Включает количественную оценку симптомов и признаков (в баллах):
* нарушение сознания,
* ЧДД ≥ 30/мин,
* систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.,
* возраст ≥ 65 лет.
0-1 балл: низкая летальность и лечение в амбулаторных условиях, +
1-2 балла: наблюдение и оценка состояния в стационаре, +
3-4 балла: неотложная госпитализация.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Приложение 3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицин
- кларитромицин
Показаниями для назначения кларитромицина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является:
* отсутствие критериев тяжёлой пневмонии, сопутствующих заболеваний, антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев, факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями,
* наличие интерстициального типа инфильтрации, сходных клинических признаков у членов семьи, свидетельствующих в пользу инфицирования Mycoplasma pneumoniae.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкая нормализация температуры в течение 3 суток
- стойкая нормализация температуры в течение 3 суток
Главным критерием окончания антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры в течение 3 суток.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-21
- 20-21
Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют 20-21 дней.
Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Таблица 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение 12 месяцев.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Кратность осмотра терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 3 месяца.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения пациентка переводится в I группу состояния здоровья.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)