Скорая медицинская помощь - кейс 238 — задача № 238

Правильные ответы: рентгенография легких в 2-х проекциях; пульсоксиметрия; электрокардиография

• рентгенография легких в 2-х проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; анализ на газы крови

• биохимический анализ крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• анализ на газы крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2 , PaCO2 , pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степени

• Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степени

  Для постановки диагноза необходимы:
  
  * изменения на рентгенограмме по типу инфильтрации
  
  * 2 из нижеперечисленных признаков
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  У данного пациента есть изменения на затемнение в нижней доле правого легкого + 4 из перечисленных признаков
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Тяжесть течения
  
  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.)
  
  a| *«Большие» критерии:*
  
  * Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких
  
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  a| *«Малые» критерии*1:
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  * Мультилобарная инфильтрация
  
  * Нарушение сознания
  
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  * Гипотермия (<36°C)
  
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония»
  
  (2)
  
  *_Степени тяжести синдрома острой дыхательной недостаточности._*
  
  _Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность:_
  
  Норма: paO2=80-100 мм рт.ст. (SpO2≥ 95 мм рт.ст.)
  
  * I степень (умеренная) - paO2= 60-79 мм рт.ст. (SpO2=90-94%)
  
  * II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%)
  
  * III степень (тяжелая) - paO2<40 мм рт.ст. (SpO2≤ 75%)
  
  * Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: CURB-65

• CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
  
  1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
  
  2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
  
  3) тахипноэ ≥ 30/мин;
  
  4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
  
  5) возраст больного ≥ 65 лет.
  
  (2)
  
  При сумме баллов ≥ 2, требуется госпитализация пациента
  
  (3)

Правильный ответ: 76-89

• 76-89

  Степени тяжести синдрома острой дыхательной недостаточности
  
  Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность:
  
  Норма: paO2=80-100 мм рт.ст. (SpO2≥ 95 мм рт.ст.)
  
  I степень (умеренная) - paO2= 60-79 мм рт.ст. (SpO2=90-94%)
  
  II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%)
  
  III степень (тяжелая) - paO2<40 мм рт.ст. (SpO2≤ 75%)
  
  Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: _Streptococcus pneumoniae_

• _Streptococcus pneumoniae_

  _S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев внебольничной пневмонии установленной этиологии.
  
  А также на основании полученных данных микроскопии мокроты – кокковая флора.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: респираторные фторхинолоны в/в

• респираторные фторхинолоны в/в

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Антибактериальными препаратами выбора у госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией без сопутствующих заболеваний, и других факторов риска являются препараты пенициллинового ряда. В данном случае - аллергия на пенициллины, альтернативными являются респираторные фторхинолоны
  
  (2)

Правильный ответ: оксигенотерапию

• оксигенотерапию

  ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии
  
  (2)

Правильный ответ: 48-72 часа

• 48-72 часа

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенография грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вакцинация пневмококковой вакциной

• вакцинация пневмококковой вакциной

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: септический шок

• септический шок

  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии)
  
  a| *«Большие» критерии:*
  
  Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких
  
  Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  a| *«Малые» критерии*1:
  
  ЧДД > 30/мин
  
  РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  Мультилобарная инфильтрация
  
  Нарушение сознания
  
  Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  Гипотермия (<36°C)
  
  Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)