Скорая медицинская помощь - кейс 237 — задача № 237

Правильные ответы: определение кислотно-основного состояния и газов крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• определение кислотно-основного состояния и газов крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  [cols="25%,25%"]
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  [cols="25%,25%"]
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  [cols="25%,25%"]
  
  a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция

• открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция

  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
  
  (1)

Правильный ответ: Кетоацидотическая кома

• Кетоацидотическая кома

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелая

• тяжелая

  Классификация ДКА по степени тяжести
  
  [width="100%",cols="25%,.25%,.25%,.25%",options="!header"]
  |===
  .2+.h|Показатели 3+.h|Степень тяжести ДКА
  .h|легкая h|умеренная h|тяжелая
  |Глюкоза плазмы, ммоль/л |>11,1 |>11,1 |>11,1
  |Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л |>3.5 |>3.5 |<3.5
  |рН артериальной кровиfootnote:[Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05–0.1 ниже, чем в артериальной.] |7.25–7.3 |7.0–7.24 |<7.0
  |Бикарбонат плазмы, ммоль/л |15–18 |10–<15 |<10
  |Кетоновые тела в моче |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}
  |Кетоновые тела сыворотки |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑↑ β-гидроксибутират
  
  >6.0 ммоль/л
  |Эффективная осмолярность плазмыfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + К+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).] |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
  |Анионная разница, ммоль/лfootnote:[Анионная разница = (Na+) – (Cl– + HCO3–) (ммоль/л).] |10–12 |>12 |>12
  |САД, мм рт.ст. |>90 |>90 |<90
  |ЧСС |60–100 |60–100 |<60 или >100
  |Нарушение сознания |Нет |Нет или сонливость |Сопор или кома
  |===
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности

• устранение инсулиновой недостаточности

  Основные компоненты:
  
  * устранение инсулиновой недостаточности;
  
  * борьба с дегидратацией и гиповолемией;
  
  * восстановление электролитного баланса и КЩС;
  
  * выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: отмена инсулина больными

• отмена инсулина больными

  Провоцирующие факторы:
  
  * интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  
  * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  
  * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  
  * манифестация СД, особенно 1 типа;
  
  * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  
  * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
  
  * беременность.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: NaCl 0,9%

• NaCl 0,9%

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
  
  * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
  
  * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: раствор альбумина

• раствор альбумина

  Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1

• 0,1

  В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
  
  Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 12 часов

• 12 часов

  Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 250 – 300

• 250 – 300

  Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД< 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250 – 300 мл/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)