Неврология - кейс 40 — задача № 40
Мужчина 67 лет самостоятельно пришел на консультацию к врачу-неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет самостоятельно пришел на консультацию к врачу-неврологу.
Жалобы
на головные боли, слабость в левой руке и ноге.
Анамнез заболевания
Со слов больного заболел остро 2 недели назад, когда внезапно возникли головная боль, тошнота. Отметил неловкость в левой руке и ноге. Сознания не терял, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая диагностировала острое нарушение мозгового кровообращения. От предложенной госпитализации отказался. Лечился дома. Принимал гипотензивные препараты, дезагреганты, ноотропы. Состояние не улучшалось. В связи с настоянием родственников самостоятельно обратился в приемное отделение стационара и был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Сразу после госпитализации была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис.1).
Рис.1. МРТ-исследование головного мозга.
Представлены аксиальные срезы в режимах: +
А – Т1 без контрастирования, +
Б – Т1 с контрастированием, +
В – Т2, +
Г – FLAIR.
*Заключение*: выявлена внутримозговая опухоль правой теменной области с кистозным компонентом (метастаз?), образование окружено зоной перифокального отека, опухоль интенсивно неоднородно накапливает контрастный препарат.
Анамнез жизни
Длительное время страдает гипертонической болезнью. Систематического лечения по этому поводу не получал. Вредных привычек не имеет. +
За 2 года до настоящего обращения к неврологу был оперирован по поводу рака легкого. Произведена резекция верхней доли правого легкого. После этого прошел курс лучевой терапии и химиотерапии. Наблюдается у онколога по месту жительства. При последнем онкологическом обследовании за 4 месяца до настоящего заболевания признаков локального рецидива опухоли и метастатического поражения не выявлено.
Объективный статус
Пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. В неврологическом статусе отмечается левосторонний гемипарез, выявляемый в пробах Барре и Мингаццини. Сила в мышцах левой руки и ноги снижена до 4 баллов. Тонус повышен по пирамидному типу. Выявлен рефлекс Бабинского слева. Неяркая болевая и температурная гипестезия на коже левой руки.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нуждается в проведении онкологического поиска в объеме: КТ грудной клетки и КТ брюшной полости, т.к. это определит дальнейшую лечебную тактику
- нуждается в проведении онкологического поиска в объеме: КТ грудной клетки и КТ брюшной полости, т.к. это определит дальнейшую лечебную тактику
Данные исследования необходимо использовать с целью онкопоиска у пациентов с метастатическим поражением головного мозга для уточнения лечебной тактики.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Метастатическое поражение головного мозга. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводить не нужно, т.к. информативность МРТ-исследования в диагностике метастатического поражения головного мозга выше, чем информативность КТ
- проводить не нужно, т.к. информативность МРТ-исследования в диагностике метастатического поражения головного мозга выше, чем информативность КТ
Методом выбора в диагностике метастатического поражения головного мозга является МРТ исследование. КТ может быть использована при наличии противопоказаний к МРТ.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Метастатическое поражение головного мозга. 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется в связи с отсутствием диагностической ценности и риском нарастания вклинения после нее
- не требуется в связи с отсутствием диагностической ценности и риском нарастания вклинения после нее
Люмбальная пункция сохраняет диагностическую значимость только при онкологическом поражении оболочек головного и спинного мозга (канцероматозе). При наличии объемного образования головного мозга (опухоль) существует риск вклинения после проведения люмбальной пункции.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр глазного дна
- осмотр глазного дна
Необходимость нейроофтальмологического обследования при метастатическом поражении головного мозга подтверждается клиническими рекомендациями, принятыми в РФ.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Метастатическое поражение головного мозга. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровоизлияния в подострой фазе развития
- кровоизлияния в подострой фазе развития
В подострой фазе кровоизлияния (после 7 суток с момента кровотечения) гемолиз приводит к освобождению метгемоглобина из эритроцитов. Гематома в этот период приобретает гиперинтенсивный сигнал в Т1 и Т2 режимах
Лучевая диагностика : учебник / Г. Е. Труфанов и др. ; под ред. Г. Е. Труфанова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.
(1)
(2)
Инсульт и цереброваскулярная патология у детей и подростков : руководство для врачей / под ред. И. О. Щедеркиной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 448 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метастазах
- метастазах
Кровоизлияние в ткань опухоли, как правило, возникает при злокачественных опухолях. Наиболее частыми причинами кровоизлияний являются: глиобластомы, лимфомы, метастазы.
Лучевая диагностика : учебник / Г. Е. Труфанов и др. ; под ред. Г. Е. Труфанова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.
(1)
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: веществе головного мозга
- веществе головного мозга
Интракраниальные метастазы могут располагаться в различных анатомических образованиях: паренхиме мозга, мягкой мозговой оболочке, субарахноидальном пространстве, желудочках мозга. Карциономы в большинстве случаев метастазируют в паренхиму мозга.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: широкое распространение зоны перифокального отека белого вещества
- широкое распространение зоны перифокального отека белого вещества
Для метастатических опухолей характерен выраженный отек мозгового вещества, который распространяется от опухоли вглубь мозга. Обычно, он выражен сильнее, чем при первичных опухолях мозга
М. Гринберг. Нейрохирургия. Клиническое руководство. Раздел 14. Опухоли. Подраздел 14.5. Метастатические опухоли. Москва 2010 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкого
- легкого
Рак легкого является наиболее частой причиной метастатического поражения головного мозга.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Метастатическое поражение головного мозга. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при лечении отека мозга, вызванного метастатическим поражением. Они применяются в виде монотерапии при негрубых проявлениях внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Метастатическое поражение головного мозга. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нецелесообразно, т.к. эти препараты при метастатических опухолях головного мозга назначают только в случае клинических признаков прогрессирующей гипертензии и дислокационном синдроме
- нецелесообразно, т.к. эти препараты при метастатических опухолях головного мозга назначают только в случае клинических признаков прогрессирующей гипертензии и дислокационном синдроме
Препаратами первой линии дегидратационной терапии при опухолях головного мозга являются глюкокортикоиды. Они используются при лечении пациентов, находящихся в ясном сознании, как монотерапия. Осмотические диуретики в сочетании с глюкокортикоидами назначаются только при выраженном отеке и клинической картине дислокации мозга. Лечение осмотическими диуретиками необходимо проводить в отделении интенсивной терапии.
Клинические рекомендации: Первичные опухоли центральной нервной системы. Ассоциация нейрохирургов России. 2018 г.
(1)
Терапевтическая радиология : национальное руководство / Каприн А. Д. , Мардынский Ю. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 704 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано в связи с отсутствием эписиндрома
- не показано в связи с отсутствием эписиндрома
Профилактическое применение антиконвульсантов у больных с опухолями мозга без эпиприступов в анамнезе не показано.
Клинические рекомендации: Первичные опухоли центральной нервной системы. Ассоциация нейрохирургов России. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)