Эндокринология - кейс 213 — задача № 213

Правильные ответы: кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро); альдостерона и ренина крови; суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

  Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

• альдостерона и ренина крови

  Исследование уровней альдостерона и ренина показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

  Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

  Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неопределенный

• неопределенный

  Выявленная опухоль менее 4 см, но высокой плотности (более 10-15 Ед H), что соответствует неопределенному КТ-фенотипу.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визуализирующих методов для уточнения

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визуализирующих методов для уточнения

  Признаки доброкачественности опухоли: гомогенная структура и нативная плотность менее 10 HU. У пациентки плотность до 20 HU, что не исключает злокачественного потенциала и требует проведения трехфазной КТ.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ничего не требуется

• ничего не требуется

  Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
  
  Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
  
  Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли не обосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное

  Результаты гормональных исследований без отклонений. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4,0

• 4,0

  Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: быстрым; 50

• быстрым; 50

  Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

• динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

  Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. При низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ динамическая оценка размеров не требуется. В данном случае с учетом высокой нативной плотности следует оценить размеры в динамике за первый год наблюдения.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: показан только при возникновении новых клинических проявлений

• показан только при возникновении новых клинических проявлений

  При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациентам молодого возраста с наличием

• пациентам молодого возраста с наличием

  Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)