Гастроэнтерология - кейс 51 — задача № 51
Пациентка К. 35 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К. 35 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.
- Вздутие, тяжесть в животе после еды.
- Задержку стула длительностью до 3 дней, стул без патологических примесей, появляется после слабительных препаратов.
- Чувство неполного опорожнения кишечника.
- Головные боли.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые появились ноющие боли в нижних отделах живота, тяжесть после приёма пищи, частота стула составляла один раз в два дня. Ограничивала себя в еде, отмечала похудание на 5 кг за 6 месяцев. При проведённой гастроскопии: антральный гастрит. Было назначено лечение антисекреторными препаратами, антацидами, ферментами с положительным эффектом. Длительное время за помощью к врачу не обращалась. Ухудшение состояния отмечает в течение шести месяцев после перенесённого стресса: продолжали беспокоить ноющие боли в животе, запоры длительностью до 3 дней, стул после клизмы или слабительных препаратов, головные боли, боли в мышцах и суставах. Поступила в клинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Родилась в Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Не замужем.
* Образование: высшее.
* Работает экономистом.
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м2.
* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.
* Видимые слизистые розовые, чистые.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.
* При пальпации живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
* Печень, селезенка не увеличена.
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (1012/л) | *4,6* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (г/л) | *128* | м. 130-160 |
| Гематокрит (%) | *41,0* | 35-52 |
| ЦП | *0,9* | 0,80-1,05 |
| Лейкоциты (тыс) | *5,4* | 4,0-11 |
| Нейтрофилы (%) | *51,4* | 45-72 |
| Лимфоциты (%) | *35,4* | 18-44 |
| Моноциты (%) | *8,3* | 2-10 |
| Эозинофилы (%) | *2,2* | 0-5 |
| Базофилы (%) | *0,7* | 0-2 |
| Тромбоциты (109/л) | *300* | 150-450 |
| СОЭ (мм/ч) | *10* | 0- 20 |
Исследование гормонов щитовидной железы
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Показатель | Результат | Норма |
| ТТГ | 2,5 мМЕ/л | 0,4 - 4,2 |
| Т3(св.) | 4,3 пмоль/л | 3,6 - 5,7 |
| Т4(св.) | 15 пмоль/л | 9,0 – 23,0 |
| Антитела к ТПО | 30,6 МЕ/мл | 0 - 60 |
Анализ кала
| *Показатель* | *Результат* |
| Цвет | *коричневый* |
| *Микроскопия* | Мышечные волосна сохранивш./потерявш. поперечн. полосат. |
| *+/ +* | Соединительная ткань |
| *-* | Нейтральный жир |
| *-* | Жирные кислоты |
| *-* | Мыла |
| *+* | Крахмал внутриклет. |
| *+-* | Клетчатка переваримая/неперевар. |
| *+-/ +* | Йодофильная флора N |
| *+-* | Лейкоциты |
| *-* | Эритроциты |
| *-* | Яйца глист, простейшие, грибы |
| *Не найдены* |
Токсины А, В Clostridium difficile - отрицательные
Определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Антитела к тканевой | *5.00 МЕ/мл* | ( 0.00 - 20.00) |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение:* антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.
Колоноскопия с биопсией
Колоноскоп проведён в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, тонус обычный, слизистая розовая, сосудистый рисунок чёткий. Произведена биопсия слизистой оболочки баугиниевой заслонки, купола слепой кишки и сигмовидной кишки.
*Заключение*: Органических изменений не выявлено
УЗИ брюшной полости
Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм. Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок. Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм. Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена. Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.
*Заключение:* умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием запоров
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала; исследование гормонов щитовидной железы; общий анализ крови
- анализ кала
Общий анализ кала назначается для исключения наличия крови, при микроскопическом исследовании определяется количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического эпителия и слизи.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1) - исследование гормонов щитовидной железы
СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения. Для исключения гипотиреоза необходимо провести определение уровня гормонов щитовидной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1) - общий анализ крови
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: колоноскопия с биопсией; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ брюшной полости
- колоноскопия с биопсией
Колоноскопия позволяет выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки, её дефекты, изменение сосудистого рисунка, наличие полипов или дивертикулов
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим взятием биопсии
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1) - УЗИ брюшной полости
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится для исключения патологии печени, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезёнки, почек.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием запоров
- Синдром раздражённого кишечника, вариант с преобладанием запоров
Диагноз синдрома раздражённого кишечника является диагнозом исключения:
- на основании исключения патологических изменений в анализах крови, кала, данных УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии выставлен вышеизложенный диагноз
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 и 2
- 1 и 2
Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: связана с дефекацией
- связана с дефекацией
Согласно Римским Критериям IV, СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):
* связана с дефекацией;
* сочетается с изменением частоты стула;
* сочетается с изменением консистенции стула.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головной болью
- головной болью
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно: негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень), боли в поясничной области, мышечные и суставные боли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в животе по ночам
- в животе по ночам
Симптомы тревоги могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого (подорожника овального семян оболочка)
- слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого (подорожника овального семян оболочка)
Препараты данной группы увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: растительной клетчаткой
- растительной клетчаткой
Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Всем больным с СРК следует рекомендовать принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы .
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спазмолитиков
- спазмолитиков
Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома.
При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисакодила
- бисакодила
Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты
- антидепрессанты
Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)