Гастроэнтерология - кейс 52 — задача № 52

Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ на наличие аутоантител; ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

  У лиц с подозрением на ЛПП рекомендуется определение активности АЛТ, ЩФ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня альбумина в крови в целях установления диагноза.
  
  Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

• анализ на наличие аутоантител

  У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить аутоиммунный гепатит с проведением следующих исследований:
  
  определение антител к гладкой мускулатуре, IgG+А+М (Smooth Muscle Antibodies, SМА, АSМА, IgG+А+М) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов

  Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита).
  
  У лиц с подозрением на гепатоцеллюлярное либо смешанное ЛПП рекомендуется исключить острые вирусные гепатиты (А, В, С, Е) с проведением лабораторных диагностических исследований, рекомендованных в соответствующих клинических рекомендациях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• клинический анализ крови

  Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с предполагаемым и установленным ЛПП для выявления признаков лекарственной гиперчувствительности и дифференциальной диагностики
  В гемограмме нужно обратить внимание на уровень тромбоцитов (отражают стадию заболевания печени); гемоглобина, эритроцитов (необходимы для дифференциации с надпеченочной желтухой при непрямой гипербилирубинемии). Для DRESS-синдрома характерен лейкоцитоз, часто с атипичными лимфоцитами, эозинофилия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: УЗИ печени

• УЗИ печени

  Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ печени. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Лекарственное поражение печени

• Лекарственное поражение печени

  Лекарственное поражение печени (ЛПП) относится к повреждению печени, вызванному всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Диагностика ЛПП включает оценку следующих позиций:
  
  -интервал между началом приема ЛС и развитием поражения печени;
  
  -клинические симптомы;
  
  -длительность и течение периода восстановления;
  
  -факторы риска;
  
  -исключение других причин повреждения печени;
  
  -учет предшествующих данных о гепатотоксичности ЛС и установление причинно-следственных связей
  
  (3)
  
  ЛПП следует подозревать при любом из следующих обстоятельств:
  
  - при повышении активности исходно нормальных значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и уровня общего билирубина (Обил) после начала приема ЛС;
  
  - при увеличении значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина в два и более раза от исходных или ухудшении функции печени после начала приема ЛС у пациентов с ранее измененными лабораторными тестами печеночной панели, когда это нельзя объяснить течением предшествующего хронического заболевания печени;
  
  - у пациентов с симптомами заболевания печени, возникшими после начала приема ЛС;
  
  - у пациентов с неизвестной причиной повреждения или заболевания печени при исключении других возможных этиологических факторов в процессе обследования.
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)

Правильный ответ: смешанный

• смешанный

  ВПН=верхний предел нормы
  
  Смешанный - свойственно повышение активности АЛТ > 2N и соотношение 2 < АЛТ/ЩФ и < 5 при хроническом течении.
  
  Холестатический - типично повышение активности ЩФ > 2N или соотношение АЛТ/ЩФ ≤2 при хроническом течении;
  
  Гепатоцеллюлярный - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5.
  
  Значение R - отношение АЛТ/ВГН или ЩФ/ВГН. Применяется для определения типа гепатотоксического повреждения: гепатоцеллюлярный (К > 5), смешанный (К = 2-5) и холестатический (К < 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: идиосинкразическая

• идиосинкразическая

  ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции.
  
  Идиосинкразическое ЛПП - гепатотоксичность проявляется лишь у отдельных восприимчивых лиц, реакция имеет менее выраженную зависимость от дозировки и в большей степени различается по длительности латентного периода, манифестации и течению.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  К71 - токсическое поражение печени.
  
  Включены:
  
  лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени;
  
  токсическая (предсказуемая) болезнь печени.
  
  Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести.
  
  Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны.
  
  (2)
  
  Наиболее хорошо изученные вещества, вызывающие ЛПП, представлены в таблице.
  
  (3)

Правильный ответ: урсодезоксихолевую кислоту

• урсодезоксихолевую кислоту

  УДХК рекомендуется назначить в составе комплексной терапии при ЛПП с развитием холестатического и смешанного вариантов.
  
  Рекомендуемый режим применения УДХК: 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: адеметионин

• адеметионин

  Адеметионин рекомендуется назначить при ЛПП как препарат выбора у онкогематологических пациентов при применении курсов полихимиотерапии с развитием цитолитического и холестатического синдромов.
  
  Адеметионин зарегистрирован с показанием «внутрипеченочный холестаз» на основании нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, а также открытых исследований с референс-контролем и ряда рандомизированных исследований, демонстрирующих эффекты адеметионина и при цитолитическом синдроме. Адеметионин может быть использован у пациентов с ЛПП противоопухолевыми препаратами при наличии цитолитического синдрома.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: отмена гепатотоксического препарата

• отмена гепатотоксического препарата

  При подозрении на ЛПП, особенно при быстром повышении уровня ферментов печени либо наличии печеночно-клеточной недостаточности (особенно быстро прогрессирующей), рекомендуется незамедлительно отменить подозреваемое (-ые) лекарственное(-ые) средство(-а).
  
  Поводом для отмены «причинного» препарата служит любое повышение активности АЛТ в сочетании с изменением одного из функциональных печеночных показателей: общего билирубина, альбумина, протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: антибиотиков; фитопродуктов

• антибиотиков; фитопродуктов

  Среди них наиболее частыми причинами летальных исходов у пациентов с ЛПП были прием парацетамола{asterisk}{asterisk}, лекарственных препаратов, применяемых в лечении ВИЧ-инфекции, противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота{asterisk}{asterisk}), анальгетиков, антибактериальных препаратов системного действия и противоопухолевых препаратов.
  
  ЛПП является одной из основных причин острой печеночной недостаточности (ОПН) в развитых странах, например, в США и Западной Европе [38]. Во всем мире отмечается рост ЛПП вследствие приема фитопродуктов и БАД (до 25–50% случаев ЛПП), что, вероятнее всего, связано с их широкой доступностью, активной рекламой, возможностью приобрести без рецепта и использовать самостоятельно в различных комбинациях, а также зачастую ошибочное представление о натуральности и безопасности этих препаратов. Кроме того, разработка и внедрение новых методов лечения, в том числе злокачественных новообразований, ожидаемо могут привести к увеличению числа случаев ЛПП. В разных странах и регионах список препаратов, вызывающих ЛПП, может отличаться из-за особенностей назначения лекарств и преимущественного использования разных БАДов, фитопродуктов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

• соотношением АЛТ/ЩФ ≥5

  Гепатоцеллюлярный тип поражения печени - характеризуется повышением активности АЛТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (N) или соотношением АЛТ/ЩФ ≥5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени по сравнению с холестатической и смешанной формами. Типично острое течение, а сочетание гепатоцеллюлярного типа ЛПП с гипербилирубинемией обусловливает тяжелое повреждение печении и высокую смертность (0,7-1,3 случая на 100 тыс. пациентов).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов

• глюкокортикостероидов

  Применение ГКС рекомендуется в случаях подозрения на аутоиммуноподобный фенотип ЛПП.
  
  При подозрении на аутоимунный фенотип ЛПП дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ можно л и ть оценкой варианта ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение, при этом аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не рецидивирует в отличие от истинного АИГ. Преднизолон назначается в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-5 дней, затем 20 мг/сутки с последующим постепенным снижением дозы на 5-10 мг после нормализации биохимических показателей в течение 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: АЛТ, АСТ, билирубин

• АЛТ, АСТ, билирубин

  Рекомендовано для профилактики и своевременного выявления ЛПП у пациентов проводить регулярный клинико-лабораторный мониторинг во время приема ЛС с высоким риском гепатотоксичности.
  
  Сроки контроля клинических и лабораторных показателей определяются видом ЛС, инструкцией по его применению, исходным состоянием пациента и имеющимися у него факторами риска развития ЛПП, а также КР по нозологиям, по которым назначено ЛС. При приеме большинства ЛС, обладающих нежелательными реакциями в виде гепатотоксичности (указанным в инструкции к препарату), обычно следует контролировать уровень биохимических показателей состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин) в сыворотке крови с интервалом 4–6 нед., особенно в течение первых 6 мес. лечения ЛС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)