Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 668 — задача № 668
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациентка Ф. 51 год обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ф. 51 год обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* на ежедневные приступы удушья 1-2 раза в сутки, в том числе ночные 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся дистантными сухими хрипами и чувством нехватки воздуха, малопродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (ходьба 200 метров);
* эпизоды подъема АД до 150/90 мм рт.ст. (адаптирована к 120/80 мм рт.ст.), головные боли в теменно-затылочных областях во время подъёма АД, головокружение, шум в ушах;
* общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
В течение 12 лет страдает бронхиальной астмой. Обострения бывают 1-2 раза в год (ОРВИ, метеорологические условия). Купирует ингаляциями сальбутамола. Базисную терапию не получает. Примерно 1 раз в год ложится на стационарное лечение, после чего отмечает улучшение общего самочувствия, уменьшение «заложенности в груди».
Год назад поставлен диагноз гипертоническая болезнь, постоянную антигипертензивную терапию не принимает. При повышении АД самостоятельно принимает 1 таблетку эналаприла (10 мг).
Пациентка переехала из другого города, медицинской документации предоставить не может.
Обратилась к врачу для подбора базисной терапии бронхиальной астмы и артериальной гипертензии.
Анамнез жизни
* Работает преподавателем в музыкальном училище.
* Аппендэктомия в 25 лет. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Другие хронические неинфекционные заболевания (кроме астмы и артериальной гипертензии) отрицает
* Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, загранпоездки, употребление сырой воды, укусы клещей отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей-3, родов-2, абортов-0, выкишей-1.
* Аллергологический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина (кожная сыпь), непереносимость цитрусовых (кожный зуд).
* Наследственность – не отягощена.
* Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков – отрицает.
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Рост -158 см, вес – 70 кг. ИМТ – 28 кг/м2 (окружность талии 86 см), SaO2-96%, t тела – 36,5оС.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена. Грудная клетка бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются на форсированном выдохе. Перкуторно звук коробочный. ЧДД - 18 в минуту.Сердце: аускультативно тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. АД – 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 78 в минуту. Ps – 78 в минуту. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,2 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 130 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 46 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,99 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 89 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,5 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 289 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 15 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 11 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 57 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 6 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 40 |
| м.2-10 |
Определение уровня общего IgE в крови и эозинофилов в мокроте
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| Общий IgE (МЕ\мл) | 230 | 0 - 100 МЕ/мл |
Определение уровня специфических IgE в крови
| Наименование теста | Результат | Ед. Изм | Референсные значения |
| IgE Домашняя пыль 1 | 0,75 | МЕ/мл | 0-0,5 |
| IgE Луговые травы (ежа сборная, овсянница луговая, плевел многолетний (райграс), мятлик луговой) | 0,58 | МЕ/мл | 0-0,5 |
| IgE Деревья (ольха серая, береза бородавчатая, орешник, лещина, американский ясень) | 0,62 | МЕ/мл | 0-0,5 |
| IgE сорные травы (амброзия полыннолистная, полынь, подорожник, ланцетолистный, крапива, постенница лекарственная, подсолнечник) | 0,51 | МЕ/мл | 0-0,5 |
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Цвет мочи | соломенно-желтая | соломенно-желтая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Плотность (г/л) | 1014 | 1010-1022 |
| pH | 6 | 4-7 |
| белок | нет | нет |
| глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| эритроциты | единичные в поле зрения | единичные в поле зрения |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения | М-1-2 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | единичные в поле зрения | нет |
| цилиндры | нет | нет |
Биохимический анализ крови, включая определение уровня креатинина с расчетом СКФ
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4,3 | 4,1-6,1 |
| Общий ХС (ммоль/л) | 3,9 | <5,0 |
| ХС ЛПНП (ммоль/л) | 2,1 | <3,0 |
| ХС ЛПВП (ммоль/л) | 1,3 | >1,2 |
| ТГ (ммоль/л) | 1,6 | <1,7 |
| Мочевая кислота (мг/дл) | 5,3 | 2,6-6,0 |
| Калий (ммоль/л) | 4,3 | 3,6-5,0 |
| Натрий (ммоль/л) | 136 | 130-156 |
{nbsp}
Креатинин в сыворотке крови – 70 мкмоль/л +
CKD-EPI: 87 мл/мин/1,73 м2
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Фибриноген (г/л) | 2.3 | 2-4 |
| АЧТВ (сек) | 28 | 24-35 |
| Протромбин (%) | 85 | 78-142 |
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
До пробы с бронхолитиком:
| *Показатель* | *Значение* | *% к должному* |
| ЖЕЛ | 3,75 л | 78% |
| ФЖЕЛ, л | 2,98 л | 63% |
| ОФВ1, л | 3,80 л | 61% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 79,4% |
После пробы с бронхолитиком:
| *Показатель* | *Значение* | *% к должному* |
| ЖЕЛ | 4,77 л | 82% |
| ФЖЕЛ, л | 4,60 л | 70% |
| ОФВ1, л | 4,00 л | 79% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 92,4% |
Прирост ОФВ1 составляет 29,5%.
Электрокардиограмма
Скорость записи 25 мм/сек
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма смешанного генеза, персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение, сенсибилизация к домашней пыли
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня общего IgE в крови и эозинофилов в мокроте; общий анализ крови; определение уровня специфических IgE в крови; биохимический анализ крови, включая определение уровня креатинина с расчетом СКФ; общий анализ мочи
- определение уровня общего IgE в крови и эозинофилов в мокроте
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления
(2) - общий анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - определение уровня специфических IgE в крови
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови, включая определение уровня креатинина с расчетом СКФ
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови
(2)
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови
(3)
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах
(4) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с бронходилатационным тестом; электрокардиограмма
- спирометрия с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
(2) - электрокардиограмма
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение
- персистирующая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение
Диагноз установлен на основании:
* жалоб (на ежедневные приступы удушья 1-2 раза в сутки, в том числе ночные 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся интенсивными сухими хрипами и чувством нехватки воздуха, на малопродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (ходьба 200 метров);
* анамнеза (страдает бронхиальной астмой 12 лет, обострения провоцируют ОРВИ, метеорологические условия);
* лабораторных данных: эозинофилии в клиническом анализе крови, наличия эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте; повышение уровня общего IgE и специфических IgE к бытовым аллергенам (домашняя пыль)
* инструментальных методов обследования: ОФВ1-61% (более 60 % от должного), прирост ОФВ1 после теста с бронхолитиком 29,5% (более 12%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
АГ 1 степени соответствует САД 140-159 или ДАД 90-99.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
Учитывая выраженность симптомов предпочтительная терапия: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Ступень 3. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих β2-агонистов как поддерживающая терапия и короткодействующих β2-агонистов по потребности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 92
- 92
С целью оценки степени тяжести ДН при снижении насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO₂) ≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: монотерапию блокаторами рецепторов ангиотензина II
- монотерапию блокаторами рецепторов ангиотензина II
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
У пациентки АГ 1 степени, низкий риск, допустимо начать лечение с монотерапии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
Бета-адреноблокаторы могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем противопоказаны пациентам с БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4 недели
- 3-4 недели
Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа
- более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа
Одним из показанием к госпитализации является более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)