Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 669 — задача № 669
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
* на приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках,
* сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина,
* перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 240/120 мм рт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при значительных физических нагрузках, подъемах АД. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около 6 лет беспокоят перебои в работе сердца, с этого времени для постоянного приема рекомендованы метопролол 50 мг и аспирин 100 мг. Десять лет страдает сахарным диабетом 2 типа, последние 4 года постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты (метформин 1000 мг/сут), диету не соблюдает. В течение последнего полугода приступы одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной, возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме на 1 лестничный пролет.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала директором фабрики до 65 лет.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
* В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
* Не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ - 38,57 кг/м². На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 120,0 - 150,0 |
| 132 | Эритроциты, *1012 | 4,00 - 5,70 |
| 4,3 | Лейкоциты, *109 | 4,00 - 9,00 |
| 8,4 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 56 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 38 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 4 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 2 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты, *109 | 150,0 - 320,0 |
| 267 | СОЭ по Панченкову 2 - 20 | 11 |
| === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 70 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 110 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 383 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 8,1 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПНП | 5,4 |
| <3,2 ммоль/л, < 1,4 ммоль/л у больных высокого риска | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 7,5 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 6,9 |
| <6,5% | Билирубин общий | 18 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 5,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 40 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 36 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,5 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 146 |
| 130-155 ммоль/л | МВ-КФК | 11 |
| 0-16 Ед/л | === |
Определение уровня тропонина
| === | Наименование | Результат |
| Нормы | Тропонин Т | 6,2 |
| До 23 нг/л | === |
Бензидиновая проба
Отрицательная
Общий анализ мокроты
| === | Показатель |
| Результат | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 13 мм, межжелудочковой перегородки 14 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Митральная регургитация 2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Расширение полостей обоих предсердий.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. ХСН с сохраненной фракцией выброса 55%, III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня сердечных тропонинов; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- определение уровня сердечных тропонинов
При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в 12 отведениях
- Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
- трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
ЭОС нормальная. Ритм неправильный, вместо отсутствующих зубцов Р видны крупные, мономорфные волны трепетания (F). Частота желудочковых сокращений 60-150 в минуту.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка по Соколову‒Лайону (1949) [1]:
1. SV1 + RV5 или R V6 > 35 мм (3,5 мВ);
2. R V5 или R V6 >26 мм (2,6 мВ).
Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН с сохраненной фракцией выброса 55%, III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа.
ХСН с сохраненной фракцией выброса 55%, III ФК NYHA. Ожирение 2 ст.Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стабильной стенокардии III ФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Приступы инспираторной одышки у больной с сахарным диабетом могут быть безболевыми эквивалентами стенокардии
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
или проявлением ХСН
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(2)
(наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС у пациентки с ФР (женщина старше 65 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).
(3)
На ЭКГ – трепетание предсердий с неправильным проведением.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
ИМТ соответствует ожирению 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты
- короткодействующие нитраты
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение насыщенных жирных кислот и легкоусваиваемых углеводов
- ограничение насыщенных жирных кислот и легкоусваиваемых углеводов
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 1,4
- менее 1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небиволол
- небиволол
Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реваскуляризации миокарда
- реваскуляризации миокарда
Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по результатам нагрузочных тестов с визуализацией и/или измерения ФРК/МРК, или стеноз >90%), при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентов с лекарственным покрытием
- стентов с лекарственным покрытием
Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным покрытием вне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование ХБП
- прогрессирование ХБП
В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура коронароангиографии должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии в всех пациентов с СД 2 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, иНГЛТ-2 и метформина, назначение регидратационной терапии в раннем периоперационном периоде).
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)