Гериатрия - кейс 33 — задача № 33
Пациент М., 81 год, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 81 год, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на выраженное головокружение, эпизоды потери сознания, нарастающие отеки нижних конечностей, выраженную слабость, головные боли, преимущественно локализующиеся в затылочной области, тяжесть в голове.
Анамнез заболевания
Около 30 лет повышение артериального давления, максимальное повышение АД до 220/120 мм рт. ст., адаптирован к АД 130-140/80-90 мм. рт. ст. Около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения на уровне 2-3 ФК.
Со слов больного, 14 лет назад был госпитализирован в кардиологическое отделение городской клинической больницы 15 г. Москва, где больному была проведена диагностическая коронароангиография, при которой выявлено многососудистое поражение; пациенту было предложено проведение оперативного лечения, от которого он воздержался.
Около 7 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В течение этого же периода времени отмечает появление и прогрессирование явлений недостаточности кровообращения. Больной амбулаторно наблюдается у врача частного медицинского цента, регулярно принимает липримар 10 мг вечером, тромбоАсс 100 мг вечером, диувер 5 мг утром, диротон 10 мг вечером. Ранее принимал бисопролол 5 мг/сутки, однако прекратил 3 недели назад в связи с тем, что при самоконтроле АД зафиксировал низкий пульс до 46 уд/мин.
Настоящее ухудшение в течение последних 10 дней, когда усугубились вышеуказанные жалобы.
Анамнез жизни
* Хронический гастродуоденит; распространенная дорсопатия позвоночника; цвб: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, смешанного генеза; катаракта левого глаза;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакции в виде крапивницы на пенициллин;
* отец умер от инфаркта миокарда, мать от инсульта.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. В месте и времени ориентирован правильно. Рост 177 см. Вес 90 кг. Температура тела 36.5°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Отеки голеней и стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 21 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 42 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень {plus} 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза. Стул в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ); регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Для выявления брадикардии и нарушений проводимости, клинико-электрокардиографической корреляции с симптомами рекомендуется проведение длительного мониторирования сердечного ритма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1) - регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма и проводимости сердца
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Пациентам с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости проведение электрокардиографии в 12 отведениях рекомендуется для документации характера ритма, частоты сокращений, проводимости, а также для верификации структурных и системных заболеваний сердца. Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем пациентам с нарушениями ритма и проводимости для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
БА или нарушения проводимости могут выявляться при самых разных сердечно-сосудистых и системных заболеваниях, а прогноз документированных БА в этих случаях зависит от основного заболевания сердца, оценка структурных и функциональных характеристик сердца необходима. Выполнение эхокардиографического исследования у симптомных пациентов позволяет диагностировать структурные заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NT-proBNP
- NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остановки синусового узла; преходящая СА блокада II степени; преходящая АВ блокада II степени 3:1
- остановки синусового узла; преходящая СА блокада II степени; преходящая АВ блокада II степени 3:1
Первая продолжительная пауза 5640 мс обусловлена асистолией за счет остановки синусового узла; далее регистрируется период синусовой брадиаритмии; затем преходящая СА блокада II степени; за следующим вслед за паузой 2720 мс синусовым комплексом вновь эпизод остановки синусового узла с интервалом RR 9480 мс; далее регистрируется выскальзывающий комплекс, возникающий по-видимому, одновременно в синусовом узле и АВ соединении; преходящая АВ блокада II степени 3:1.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проявлением ишемической болезни сердца
- проявлением ишемической болезни сердца
Нарушения ритма и проводимости сердца являются одним из наиболее распространенных клинических синдромов, которые выявляются при ИБС.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: избыточная масса тела
- избыточная масса тела
Среди этиологических факторов дисфункции синусового узла органической природы (СССУ), приводящих к изолированному повреждению синусового узла, на долю ИБС приходится более 50% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
У пациента с верифицированной ИБС - это наиболее вероятная причина.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация кардиостимулятора
- имплантация кардиостимулятора
Лечение при хронических брадикардиях и нарушениях проводимости – постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС).
Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация ЭКС для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование ХСН
- прогрессирование ХСН
При применении некоторых типов ЭКС, иногда развивается так называемый пейсмекерный синдром (синдром ЭКС). В основе его возникновения лежит асинхронизм возбуждения предсердий и желудочков.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагрегантов
- антиагрегантов
Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки.
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличении дозы аторвастатина (липримара)
- увеличении дозы аторвастатина (липримара)
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут: усилить терапию за счет удвоения дозы статина, что дает дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП на 6%; при этом довести дозу препарата до максимально разрешенной к применению (например, аторвастатин - 80 мг, розувастатин - 40 мг).
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая сердечная недостаточность
- хроническая сердечная недостаточность
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролола
- бисопролола
Противопоказания к применению Бета-адреноблокаторов:
* Бронхиальная астма.
* Симптомная брадикардия (<50 уд/мин).
* Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.).
* Атриовентрикулярная блокада II и более степени.
* Тяжелый облитерирующий атеросклероз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство
- чрескожное коронарное вмешательство
Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ КА (баллонная ангиопластика с применением баллонного катетера с лекарственным покрытием, ротационная атерэктомия, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, или стентирование коронарных артерии) либо операцию КШ (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце без использования искусственного кровообращения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)